Partes de la historia clinica

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PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1-INTERROGATORIO
Es el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente. Se basa en confianza, respeto y sinceridad de ambas partes.
Los cuatro primeros elementos son la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo las describe.
2-EXAMEN FISICO INICIAL
Estáconstituido por la percepción sensorial del médico y sus elementos constitutivos siguen siendo la inspección (apreciación visual), palpación (tacto), percusión (oído) y auscultación (oído).
3-DIAGNOSTICO DE INGRESO
La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: Aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico a seguir; organiza lasecuencia de eventos encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el concurso de recursos técnicos y humanos para tales fines; controla el resultado de la intervención médica; es la base para efectuar pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico.
El diagnóstico es una hipótesis de trabajo. Para ello debe recordarse que las hipótesis son proposiciones que pueden ser puestas a pruebapara ser verificadas y determinar su validez. Deben ser conceptualmente claras, objetivas, especificas y susceptibles de prueba con técnicas disponibles.
En medicina, las hipótesis diagnósticas son proposiciones lógicamente formuladas que afirman la existencia de una relación entre dos o más factores o entidades y que deben ser sometidas a prueba para ser aceptadas como validas.
El procesodiagnóstico pasa por las siguientes etapas:
1-Etapa anatómica
2-Etapa de diagnóstico funcional
3-Ubicación en estereotipos sindromáticos
4-Integración fisiopatológica
5-Confirmación para-clínica
6-Investigación etiológica
7-Confirmación anatomopatológica
Desde otro punto de vista, los tipos de diagnóstico son:
-Topográfico. Se intenta determinar la región afectada por la enfermedad-Anatómico. Se ubica el órgano lesionado
-Sindromático. Se integran los signos y se tratan de agrupar dentro de una determinada enfermedad o síndrome
-De impresión. O de presunción. Cuando no se puede ubicar el problema dentro de los esquemas que el médico tiene en mente. Es en esencia tentativo o hipotético y no compromete en forma definitiva el criterio del médico.
-Fisiopatológico. Inferencia delmecanismo de producción de la enfermedad
-Diferencial. Mediante comparación con enfermedades que tienen algunos signos y síntomas similares.
-Por exclusión o descarte, cuando se desechan otros diagnósticos posibles y probables, mediante pruebas clínicas o paraclínicas.
-Etiológico. Al encontrar la causa de la enfermedad
-Anatomopatológico. Sustentado mediante inspección directa de los órganos yexamen microscópico de los mismos

EL DIAGNOSTICO COMO HIPOTESIS ESTADISTICA DE TRABAJO
La semiología es la disciplina que se ocupa del estudio de los signos y síntomas que presenta el enfermo, para llegar a la causa del problema que lo aqueja o para determinar si de hecho existe un problema y qué tipo de problema.
El diagnóstico es el ejercicio intelectual por el cual se intenta determinar laenfermedad de base de un paciente a partir de una serie de manifestaciones que pueden ser de dos tipos: Expresadas por el paciente pero no objetivables mediante el examen (algunas formas de dolor, mareo, etc), denominadas síntomas.
Expresadas o no por el paciente y demostrables mediante el examen físico (masas en cualquier parte del cuerpo, soplos cardíacos, etc), llamados signos. Se reconocenmediante el examen fisico.
Demostradas por exámenes auxiliares denominados “paraclínicos”, entre los que se incluyen el laboratorio, las imágenes (radiología, medicina nuclear, ultrasonido,etc) y otros.
La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: Aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico a seguir; organiza la secuencia...
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