Patologia

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CASO CLÍNICO

Mujer de 63 años, con DM II de 12 años de evolución que había sido seguida en AP pero es remitida al especialista por presentar una analítica anómala, HTA e hiperlipemia.
Intervenida de colecistectomía a los 48 años e histerectomía total por mioma a los 52 años. Tiene 4 hijos sanos con parto normal.
La paciente sólo refiere pinchazo, quemazón y dolor agudo en MMII desde hace 6meses (“me aprietan los calcetines”) y la sintomatología se exacerba por la noche.

Exploración física:
159 cm, 94 kg, 102 cm de diámetro abdominal, PA: 160/95 mm Hg, sin sintomatología de ICC. En MMII: varices en ambas piernas, pulsos arteriales pedio y tibial posterior presentes, sensibilidad vibratoria y termoalgésica posterior disminuida, reflejos osteotendinosos disminuidos, pies fríos.Tratamiento médico:
Está siendo tratada con gliclazida 200mg/día, metformina 2500mg/día, simvastatina 10mg/día e indapamida de liberación prolongada 1,5mg/día.

Analítica: Glucosa basal (175 mg/dl)
Hb glicosilada (7,9%)
Colesterol total (297 mg/dl)
HDL (36 mg/dl)
TG (257 mg/dl)
Creatinina (1,9 mg/dl)
Excreción urinaria de albúmina (160 mg/24h)Filtrado glomerular (45 ml /min)
ECG: sobrecarga de cavidades derechas

Juicio clínico
Diagnóstico principal: Neuropatía sensitiva diabética.
Diagnóstico secundario: Nefropatía diabética incipiente y síndrome metabólico (con HTA e hiperlipemia).

Cuadro neurológico y tratamiento
La paciente presenta una polineuropatía sensitiva distal que se manifiesta con los siguientes síntomas:Disminución de la sensibilidad vibratoria y termoalgésica.
Dolor, sensación de pinchazo y quemazón en ambas piernas que se acentúa por las noches.
Reflejos osteotendinosos disminuidos.

El tratamiento de la neuropatía diabética incluye un buen control metabólico y tratamiento del dolor con analgésicos. Si no cede se puede usar carbamazepina, amitriptilina, fenitoina y clonazepan.

¿Qué gradode insuficiencia renal tiene? Con los datos que tenemos ¿podemos decir la causa de la nefropatía.?

Con los datos de la analítica podemos concluir que la paciente tiene una insuficiencia renal crónica.
Podemos establecer que la causa de la nefropatia es la DM.
La paciente presenta un cuadro de nefropatía diabética de grado III que cursa con microalbuminuria, con una excreción de albúminaentre 30 y 300 mg/24h y un filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min.

¿Qué grado de HTA tiene? ¿Cuál es el objetivo del control tensional? ¿Cuales son los fármacos indicados? (¿Mono, bi o triterapia? Orden de introducción de los fármacos antihipertensivos).

La paciente presenta una HTA grado 1 (PAS: 160 mmHg, PAD: 95 mmHg).

El objetivo es lograr una reducción hasta una PA < 130/80 mm Hgdado que esta paciente tiene alto riesgo de padecer ECV (tanto por la diabetes como por la HTA).

Los fármacos recomendables son:
Calcioantagonistas: verapamilo o diltiazem.
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA): captopril, enalapril, ramipril...
Antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA II): losartan, valsartan...
La indapamida está contraindicada en estapaciente por su IRC, por lo que debemos de retirarlo.

Es muy difícil controlar la HTA con un solo fármaco, por lo que se recomiendo comenzar con un calcioantagonista como verapamilo (80 mg/3 veces dia) más un IECA como enalapril (75 mg/dia) o un ARA II como losartán.
Si no responde se le asociaría un diurético tiazídico como la Hidroclorotiazida (12,5-25 mg/día), la combinación de ambos o unalfa-antagonista como Carvedilol (12,5-50 mg cada 12h).

Los β-bloqueantes han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular pero tienen efectos adversos sobre los lípidos plasmáticos y el control de la glucemia, enmascarando además los síntomas de hipoglucemia en el paciente, por lo tanto no son recomendados como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial....
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