Patrones De Lesión Glomerular.

Patrones histológicos de lesión glomerular
 
Al evaluar una biopsia renal debemos seguir un proceso sistemático que nos impida pasar por alto lesión en alguno de los cuatro compartimentos. Decidir el sitio primario de la lesión no es una tarea fácil: lesiones en una parte de la nefrona afectan las restantes. Podemos tener una lesión vascular que al avanzar el proceso terminará por afectarglomérulos, interstico y túbulos; o la lesión puede empezar en glomérulos, lo que llevará a lesiones en las restantes estructuras histológicas. Cada compartimento presenta cuadros histopatológicos más o menos característicos que guían al patólogo en la tarea de determinar el sitio primario de lesión.
La mayoría de patrones morfológicos de lesión renal no se corresponden con una única enfermedad. Ademásde las características morfológicas necesitamos datos clínicos, inmunofluorescencia y, en muchos casos, microscopía electrónica para clasificar más precisamente las alteraciones histológicas renales.
Patrones de lesión glomerular
Las lesiones glomerulares pueden ser focales (sólo en algunos glomérulos) o difusas (en todos o casi todos los glomérulos), y segmentarias (sólo parte del glomérulo) oglobales (todo el glomérulo). El primer paso en la evaluación de las alteraciones glomerulares es determinar la extensión de la afectación.
Los glomérulos pueden presentar esclerosis que lo compromete globalmente; cuando esto ocurre puede ser imposible determinar la causa del daño. Los glomérulos esclerosados debido a isquemia adoptan un patrón característico de retracción y colapso del penacho(PAS positivo) rodeado por tejido fibrótico (PAS negativo) (Figura 1). Algunas veces puede evidenciarse restos de una semiluna, o restos de necrosis o de depósitos inmunes en paredes capilares no completamente esclerosadas, lo que puede orientar a una glomerulonefritis como causa de la esclerosis glomerular.
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Figura 1. Glomérulo globalmente esclerosado con esclerosis de origen isquémica.Los restos de material del penacho se ven más intensos con las coloraciones de PAS (izquierda) y de plata-metenamina (derecha) por contener abundante colágeno tipo IV. El tejido fibroso que lo rodea prolifera desde la cápsula y es negativo, o débilmente positivo, con el PAS y la plata porque contiene un colágeno diferente, predominantemente de tipo I. (PAS, y plata-metenamina, X300).
La esclerosisfocal y segmentaria es una lesión relativamente frecuente y producida por múltiples causas. Sólo cuando hay hallazgos clínicos de glomerulopatía y se descartan otros patrones de lesión glomerular, puede diagnosticarse como una enfermedad específica: glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Esta lesión puede, o no, acompañarse de depósitos hialinos (Figura 2); la importancia de este tipo dedepósitos respecto a la patogénesis es incierta (ver el capítulo de Glomeruloesclerosis focal y segmentaria). Cuando esta lesión no se asocia a una expresión clínica de glomerulopatía o se asume que es secundaria a lesiones vasculares o túbulo-intersticiales, quizá deberíamos llamarla de otra manera, como, por ejemplo, cicatriz glomerular.
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Figura 2. Glomérulo con esclerosis segmentaria (partesuperior izquierda). Aún se observan segmentos con arquitectura conservada. Note pequeños segmentos hialinos (magenta con el PAS, flecha) en la parte izquierda del penacho; corresponden a proteínas y otros componentes sanguíneos extravasados. (PAS, X400).
Dentro de las lesiones de glomeruloesclerosis focal y segmentaria hay varios aspectos morfológicos que se verán en el capítulo respectivo, peroaquí mencionaremos dos muy particulares en los que la lesión adopta un patrón característico: la "tip lesión" (que podríamos traducir, aunque no suena muy elegante: "lesión de la punta") y la lesión glomerular colapsante. En la primera, la lesión compromete sólo el polo tubular del penacho y puede evidenciarse simplemente como una adherencia de las paredes capilares a la cápsula de Bowman justo...