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Páginas: 3 (528 palabras) Publicado: 25 de febrero de 2013
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|A.1 APELLIDOS:|NOMBRES: |A.2 CEDULA DE IDENTIDAD | |
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|A.3 NACIONALIDAD |A.4 SI ES NACIONALIZADO INDIQUE LA|A.5 LUGAR DE NACIMIENTO (PAIS-ESTADO) | |
|VENEZOLANO |FECHA: || |
|EXTRANJERO |N° DE GACETA OFICIAL: || |
|A.6 FECHA DE NACIMIENTO |A.7 EDAD |A.8 SEXO: |A.9 ESTADO CIVIL: |A.10 TRABAJA SUCONYUGUE EN LA |
| | |MASCULINO |SOLTERO DIVORCIADO VIUDO |ADMINISTRACIÓN PUBLICA:|
| | |FEMENINO |CASADO UNIDO | |
|| | | |ORGANISMO |
|A.11 DIRECCION HABITACIONAL:...
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