Pemisos para trabajar en caliente

RESTRINGIDO

Permiso de Trabajos en Altura
Preguntas Respuestas Acción

Permiso #:

Trabajo en altura es todo aquel que se realice a 2 m de un borde desprotegido donde la exposición a la caídaes de 2 m o más

Puede ser el riesgo eliminado? Puede el riesgo ser aislado con barreras temporales? Pueden aplicarse controles de Ingeniería, plataformas seguras, andamios, plataformas de trabajo?El personal está entrenado y es competente? Hay otros peligros en el área? Se realizó el análisis de seguridad del trabajo (JSA)?

Si Si Si Si Si Si

No No No No No No

Sección 1 –Especificación del Trabajo
Localización del Area de Trabajo: Descripción del Trabajo

Duración del Trabajo:

Inicio fecha/hora

/

/

.......hrs

Fin fecha/hora

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.......hrs

Sección 2 –Personas Trabajando en Alturas
Soy competente en el uso de los equipos necesarios para este trabajo, no sufro de ninguna condición que afecte mi habilidad para trabajar en alturas. Ejemplo: Vértigo,epilepsia, etc.

Nombre

Fecha

Firma

Sección 3 – Autorización de Trabajo
Acepto este permiso, acepto las obligaciones de las condiciones arriba mencionadas asociadas a este procedimiento,acepto la responsabilidad como persona directa a cargo del trabajo. He leido los análisis de riesgos, los Job Safety Análisis, los procedimientos y plan de rescate y aseguraré que los controles deriesgo se pongan en práctica.

Responsable del Trabajo

Firma:

Fecha:

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/

El trabajo descrito arriba debe ser autorizado por el supervisor apropiado (O su representante) quien esresponsable de supervisar el trabajo y solo lo hará cuando las personas responsables haya aprobado todas las autorizaciones

Supervisor DPW Gerente DPW

Firma: Firma:

Fecha: Fecha

/ /

/ /Sección 4 – Finalización, Suspensión o Cancelación del Trabajo

Por favor marque la respuesta apropiada

Completado Cancelado Suspendido Todo trabajo asociado a este permiso de trabajo ha sido El...