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MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN DE GESTIÓN AMBIENTAL No. de entrada:____________

FORMULARIO AMBIENTAL

A. NFORMACION GENERAL

PROYECTOS AGRICOLAS Y AGROFORESTALESNo de salida:______________ No. de base de datos;_______

Información del titular que propone la actividad, obra o proyecto, sea persona natural o jurídica, pública o privada (anexar lacertificación de personalidad y personería de la empresa y de la representación legal, en el caso de personas jurídicas)

I. DEL TITULAR (propietario). Indicar si se trata de Cooperativas o AsociaciónDATOS PERSONALES

I.

NOMBRE DEL TITULAR (propietario):____________________________________________________________

___

II. DOCUMENTO ÚNICO DE IDENTIDAD(D.U.I):___________________________________________________ III. DOMICILIO. Calle/Avenida: ___________________________________________ Número: ____________________ Colonia/Cantón: ______________________________________Municipio:_________________________________ Departamento: __________________________ Tel/fax: ____________ E-mail: _____________________________ IV. DIRECCION PARA NOTIFICACIÓN Y/OCITACIÓN:___________________________________________________ ____________________________________________________________

_________________________________ V. REPRESENTANTE LEGAL (SI TIENE):____________________________________________________________

______________________________ ___

II. IDENTIFICACIÓN, UBICACIÓN Y DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO.
1. 2. NOMBRE DEL PROYECTO:____________________________________________________________

________ LOCALIZACIÓN y UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO: Deberá anexar mapa/croquis indicando linderos y colindantes. Calle/Avenida : ___________________________________Colonia/Cantón:______________________________ Municipio: ________________________________ Departamento: ____________________________ Código Catastral del Predio: ______________________ No. Registro...
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