Personalidad

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Análisis Funcional Nombre:

Centro Integral de Psicología - Blvd. Rosales #225 Nte. Fracc. Scally - Celular: 66.81.37.02.97

Recomendaciones: 1. Ten en mente que todo lo que digas es 100% confidencial, estas respuestas quedarán sólo entre usted y su terapeuta. 2. Contesta esta entrevista en un momento de tranquilidad. 3. Intenta responder todas las preguntas. 4. Intenta responderlo en unlapso no mayor de 4 días. 5. Marca aquellas preguntas en las que hayas tenido dudas y coméntaselo a tu terapeuta. 6. Intenta escribir tus respuestas en otro color.

Gracias por tu confianza.

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Respuesta Describa con sus propias palabras su problema principal:

Cuando se siente mal ¿Qué notafísicamente?:

Cuando se siente mal ¿Qué suele pensar o imaginar?:

Cuando se siente mal ¿Qué hace usted?:

¿Qué suele aparecer primero: sensaciones físicas, pensamientos o acción?:

¿Cuántas veces al día o a la semana aparece el problema?:

¿Cuál es la intensidad media usando en una escala del 0 al 100?:

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¿Cuánto suele durar el malestar?:

Subraye de este listado lo que se refiere a usted actualmente: Rigidez-tensión en el cuerpo, flojera, temblores, taquicardia, calor, sudor, rubor, sofoco, dificultades para respirar, sensaciones en el estómago, vómito, arcadas, sequedad de boca, dificultades para tragar, mareos, insomnio, falta de apetito, cansancio, sueño excesivo, disminucióndel deseo sexual, dolor de cabeza, colitis, ganas de orinar, llanto (aunque no consiga llorar), ideas de suicidio (mas que suicido, que no me gustaría existir), pensamientos que resulta difícil controlar, intentos de suicidio, problemas sexuales, económicos, de pareja, celos, enfados, nerviosismo-ansiedad, miedo, pánico, depresión, delirios, alucinaciones, dificultades con el alcohol, tabaco u otrasdrogas, problemas de relación con los demás, sensación de culpa, de inutilidad, de fracaso, desesperanza ante el futuro, timidez, tartamudeo, problemas con sus hijos y familiares, dificultades para expresar lo que siente y problemas de comunicación.

Estímulos ¿En qué situaciones se presenta su problema?:

¿En qué momento del día?:

¿Ante qué personas?:

¿Hay alguna sensación corporal quehace que aparezca su problema?:

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¿Hay algún pensamiento, recuerdo o imagen que provocan su problema?:

¿Hay alguna otra circunstancia que haga que aparezca su problema?:

Haga un listado de todas las situaciones en las que aparece su problema:

Consecuencias ¿Cuándo y como desaparece elmalestar?:

¿Cómo reaccionan los demás cuando usted se siente mal?:

¿Qué piensa usted después de haberse sentido mal?:

¿Qué actividades de su vida diaria se ven afectadas por el problema?:

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Describa secuencialmente, paso por paso, la última vez que sufrió el problema que le trae a consulta:Historia de aprendizaje ¿Desde cuándo le ocurre?:

¿Recuerda alguna circunstancia que considera con el inicio del problema?:

¿Alguien de su familia o amigos ha tenido problemas parecidos?:

¿Ha tenido usted mejorías? SI NO ¿A que cree que han sido debidas?

¿Y empeoramientos? SI NO

¿Por qué?:

Estilo personal Profesión: ¿Le gusta su trabajo? SI NO ¿Por qué?:

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¿Cuál sería su trabajo ideal?:

Estudios: _______________________¿Cuál fue su rendimiento?: Describa la relación con su padre:

¿Y con su madre?:

¿Y con sus hermanos?:

¿Tiene pareja? ______ Describa su relación con el/ella

Áreas conflictivas de su relación de pareja:

¿Considera su relación sexual...
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