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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CRÍTICO.
I.- DATOS DEL PACIENTE CRÍTICO:
a. – Nombres y Apellidos : yyy yyyyy yyy
b. – Edad : 27 años
c. – Nº de Seguro Social : 8004300
d. – Nº de Registro :594292
e. – Fecha de Ingreso : 03 – 01 – 08
d. – Puntaje de TISS : 24
Dx.- Clínico Inicial:
P.O. inmediata: L.E. + Esplenectomía + Cesárea + BTB + Púrpura Trombocitopénica Ideopática + Plaquetopenia en Corrección.
Dx.- Clínico Final:
Post - Operada de Cesárea + BTB + Esplenectomía
II.- VALORACIÓN:Elección del Caso
A.- Datos del Caso:
1.- Nombre : yy yyyy yy.
2.- Etapa de Vida : Adulta Joven
3.- Edad : 27 años
4.- Lugar de Nacimiento : Chiclayo
5.- Estado Civil: Casada
6.- Religión : Católica
7.- Grado de Instrucción : Superior Universitaria
8.- Ocupación : Contadora
9.- Nº de Hijos : 02 (2 años 8 meses y R.N.)
10.-Motivo de Ingreso :
02-01-08 - Paciente ingresa al Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo”, transferida del Policlínico Particular con Dx. Síndrome Purpúrico – Gestación de 38 semanas; con informe de: 26, 000 Plaquetas presenta equimosis pequeñas en miembros inferiores.
04 – 01 – 08 – Paciente adulta joven de 27 años de edad en PO inmediato, de cesárea + BTB + Esplenectomía, seencuentra en posición semifawler, somnolienta, OTEP, con piel y mucosas pálidas, respiración espontánea, con monitoreo EKG, ritmo sinusal, FC: 94x’, PA: 120/70 mmHg, FR: 24x’, sat. O2: 97%, con SNG a gravedad conectada a bolsa colectora eliminando escaso residuo gástrico, mamas flácidas con escasa secreción láctea, abdomen globuloso, distendido, doloroso a la palpación, con herida operatoriacubierta con apósitos secos y limpios, con dren tubular esplénico, eliminando secreción serohemática escasa, con sonda Folley conectada a bolsa colectora eliminando orina colúrica 200cc, con pañal protector, en el que se observa escasos loquios hemáticos.
En el dorso de ambas manos presenta catéter periférico permeable, transfundiendo Dextrosa 5% AD 1000cc + H:1amp. + K: 1 amp. + Oxitocina 20UI ysolución analgésica.
Refiere el paciente que su recién nacido se encuentra en el servicio de neonatología y está preocupada por su evolución y lactancia.
11.- Antecedentes Patológicos más Importantes:
Cesareada hace 3 años por incompatibilidad Céfalo Pélvica. Padre: Diabetes Controlada.
12.- Diagnóstico Médico:
1.- Púrpura Trombocitopénica Ideopática severa.2.- Anemia.
3.- Gestación de 38 semanas.
4.- Pródromos de trabajo de parto.
13.- Tratamiento Médico:
- Hidratación.
- Recuento de Plaquetas.
- Transfusión de 10 unidades de Plaquetas.
- I/c Hematología.
03 – 01– 08
Junta Médica:
- Hematólogo
- Medicina Interna
-Ginecólogo
- Obstetra
- Cirujano
- Anestesiólogo
Conducta a Seguir:
- Continuar tocolisis y monitoreo materno fetal.
- Realizar Cesárea + Esplenectomía.
- Contar con los recursos hemoderivados en cantidad apropiada.
- Informar a...