Pie diabetico

HISTORIA CLINICA
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Datos Generales

Nombre: Antonia de Jesús Zúniga
Edad: 68 años
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Estado Civil: soltera
Lugar y fecha de nacimiento: Danlí, El Paraíso; 13 de junio de 1947
Lugar de Residencia: Danlí, El Paraíso
Nacionalidad: Hondureña
Escolaridad: 1er grado de Primaria
Ocupación: Ama de casa
Sangre y Rh: desconocido por la paciente
Informante:Antonia Zúniga (paciente) Iris Rudama (hija)
Confiabilidad: confiable
Historiadores: Amelia María Arrazola Girón estudiante de cuarto año de
medicina, Universidad Nacional Autónoma de Honduras
Fecha de ingreso: 12 de febrero de 2016
Expediente: 1897801
Cama y sala: #12, sala B de mujeres; sexto piso HEU
Fecha y hora de elaboración de la Historia Clínica: 29 de Febrero de 2016,
1:15pm

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Motivo deConsulta: “dolor y enrojecimiento en los dedos y pie derecho”

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Síntoma Principal: Ulcera en dedo anular de pie derecho, dolor y edema en
pie derecho.

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Historia de la Enfermedad actual
Paciente referida del Hospital de Danlí a Hospital privado, luego referida a
HEU con Diabetes Mellitus ll con historia de ulceración en dedo anular del
pie derecho de 15 días de evolución, color morado-rojizo muyoscuro sin
secreción y de bordes irregulares acompañado de dolor en dedos del pie
derecho, que irradia a la altura de el tobillo, de carácter opresivo que
progresa de moderada a severa intensidad, sin desencadenantes,
disminuye sin atenuarse al decúbito dorsal y se exacerba al flexionar los
dedos del pie derecho, caminar o pararse; de frecuencia diaria que dura
casi todo el día.
Concomitantementepresenta edema de inicio progresivo en pie derecho
que inicio en los dedos e irradio a la altura de los tobillos, sin predominio de
horario, doloroso y eritematoso; desencadenantes, atenuantes ni
exacerbantes con limitación funcional de sus actividades diarias y refiere
que es primera vez que presenta el cuadro sintomático.

Funciones Orgánicas Generales
- Apetito: disminuyo*
- Sed: se mantiene*-Sueño: se mantiene
-Micción: disminuyo
-Defecación: disminuyo
*Paciente disminuye la ingesta de alimentos y agua por voluntad propia para
evitar la frecuencia de la micción y defecación.

Interrogatorio por aparatos, órganos y sistemas
SNC: Niega todo.
Cabeza: Niega todo.
Ojos: Epifora. Niega todo.
Oídos: Niega todo.
Nariz: Niega todo.
Boca y garganta: Uso de prótesis dentales en ambosmaxilares. Niega todo.
Cuello: Niega todo.
Respiratorio: Disnea de inicio progresivo de tiempo de evolución desconocido,
de medianos y pequeños esfuerzos (grado ll y lll) desencadenada al realizar
actividades domésticas, caminar una cuadra (esfuerzos que realiza con poca
frecuencia) o bañarse y vestirse y atenuándose con el reposo. Niega todo.
Cardiovascular: Niega todo.
Mamas: Niega todo.
Digestivo:Estreñimiento. Niega todo.
Osteomuscular: Niega todo.
Genito urinario: Niega todo.
Piel y faneras: Niega todo.

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Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la niñez: Varicela y Sarampión, niega las demás.
Enfermedades del adulto: Diabetes desde hace 25 años, tratada con dos
dosis diarias de insulina (en la mañana 30 unidades, en la noche 15 unidades)
e HTA del mismo tiempo de evolución,tratada con antihipertensivo, 1 tableta al
día; controlada en Hospital de Danlí ultima cita hace aproximadamente un mes.
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Antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos

-Hospitalización por infarto de Miocardio hace 4 años, manejado en Hospital
privado en Danlí por cardiólogo; desde entonces toma una aspirina al día y
Carvedilol.

-Paralisis facial hace 3 años y recibió terapias.-Hipoglucemia hace 3 años.
- Cirugía vesical e histerectomía hace 20 años en hospital privado en Danlí.
- Niega antecedentes traumáticos.
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Antecedentes inmunológicos
No recuerda si completo esquema de vacunación. Niega alergias a
penicilina, polen, picaduras, animales, medicamentos, polvo o lana.

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Antecedentes no patológicos

- Nacimiento: atendido por partera, espontaneo y a término en casa de...