Plan de cuidados de enfermería en Úlcera por Presión

Plan de cuidados de enfermería en Úlcera por Presión
Dominio: IX. Seguridad / Protección
Clase: II. Lesión física
Dominio: II Salud fisiológica
Clase: L Integridad tisular


Resultado
Indicador
Escala de medición
Puntuación diana
Etiqueta: 00046 Deterioro de la integridad cutánea
1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas

110103 Elasticidad
110104 Hidratación
110111Perfusión tisular
110113 Integridad de la piel
Gravemente comprometido
Sustancialmente comprometido
Moderadamente comprometido
Leve comprometido
No comprometido
Mantener:
Aumentar:
Factores relacionados: Humedad; Factores mecánicos: cizallamiento, presión, fricción; Inmovilización física; Hidratación; Edades extremas; Cambio en el tersor; Desequilibrio nutricional; Deterioro de lacirculación; Prominencias óseas.




Características definitorias: Destrucción de las capas de la piel; Alteración de la superficie de la piel; Invasión de las estructuras corporales.




Campo: II Fisiológico complejo
Clase: L Control de la piel heridas
Campo: II Fisiológico complejo
Clase: L Control de la piel heridas
Actividades
Actividades
3520. Cuidados de úlceras por presión
Describirlas características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorarla perfusión sanguínea y el aporte de oxígeno a la zona.
Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
Desbridar la úlcera, si es necesario.
Anotar las características del drenaje.
Aplicar un aposito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presiónprolongada.
Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
Asegurar una ingesta dietética adecuada.
Controlar el estado nutricional.
3590. Vigilancia de la piel
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y pérdida de integridad.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Observar si hay excesivasequedad o humedad en la piel.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Observar si la ropa queda ajustada.
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambio de posición).
Campo: II Fisiológico complejo
Clase: LControl de la piel heridas
Campo: I Fisiológico Básico
Clase: C Control de la inmovilidad.
Actividades
Actividades
3500. Manejo de presiones
Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
Administrar fricciones en la espalda/cuello, si está indicado.
Elevar la extremidad lesionada.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, deacuerdo con el programa específico.
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de Braden).
Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presionescontinuas.
Aplicar protectores de talones, si lo precisa el caso.
Vigilar el estado nutricional del paciente.
Observar si hay fuentes de cizallamiento.
0840. Cambios de posición.
Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
Vigilar el estado de oxigenación antes y...