Plan de cuidados neumonía

varón de 85 años que acude a urgencias por presentar fiebre y aumento de su disnea habitual el día 23 de Noviembre de 2009. Es ingresado en la unidad de Neumología (9ª B) diagnosticado de neumonía en lóbulo inferior derecho. No tos ni otra sintomatología acompañante. Valoración realizada el 24 de Noviembre de 2009.

Patrón Percepción – Manejo de la salud
El paciente refiere que su salud engeneral ha sido buena, aunque se dedicaba a la construcción y “le ha desgastado mucho su salud porque exigía mucho esfuerzo físico”, inhalando continuamente partículas de polvo y en unas condiciones medioambientales adversas: frío, lluvia, calor, etc..

Ha estado hospitalizado más veces, la última el 7 de Julio de 2009 por neumonía.

Ex-fumador hace 30 años. No bebedor.
Alergias no conocidas.Se vacuna contra la gripe estacional todos los años.

Antecedentes personales:
HTA. Diabetes mellitus tipo II. Hiperlipemia.
Asma
EPOC con limitación crónica del flujo aéreo.
Cor pulmonale
Fractura costal derecha post-traumática en febrero 2009.

Tratamiento previo:
• Augmentine (Amoxicilina + clavulánico) oral 875/125 mg 24 comprimidos hasta 28/11/09
• Buto-Asma inhalador 100mcg/pulsación 1 x 10 ml
• Novonorm 3 mg
• Indapamida oral 2,5 mg
• Spiriva 18 mcg/ cápsula + dispositivo Handihaler® inhalador
• Seretide accuhaler 50/100 mcg polvo para inhalación.

Tratamiento actual:
• Urbasón 40 mg IV c/24h (exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Efectos adversos: aumento en los niveles de glucemia, acumulación de agua enlos tejidos.
• Aerosoles de Atrovent 500 mg + 0'5cc de ventolín c/6h Tratamiento de mantenimiento del broncoespasmo asociado a enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.)
Efectos adversos: cefalea, mareos, tos, faringitis y broncoespasmo paradójico
• Tavanic 500 mg IV c/24h (Neumonía adquirida en la comunidad)
Efectos adversos: mareos, cefalea, somnolencia, flebitis, diarrea,náuseas
• Seguril IV a las 9h y a las 18h (Diurético)
Efectos adversos: Náuseas, vómitos, diarrea.
• Indapamida 2'5 mg 1 comprimido c/24h (Tratamiento de la hipertensión arterial)
Efectos adversos: mareos, vértigo, mareo al levantarse, fatiga, erupción cutánea, náuseas, estreñimiento, parestesia, cefaleas, sequedad de boca.
• Novonorm 3 mg en De, Co y Ce (indicada en pacientes condiabetes tipo 2)
Efectos adversos: hipoglucemia, dolor abdominal, diarrea.
• Insulina regular sbc (Actrapid) según pauta previa. (Tratamiento de la diabetes mellitus)
Efectos adversos: hipoglucemia, edema.

El paciente verbaliza que desconoce su tratamiento porque no sabe leer, acude a un centro de día de lunes a viernes donde le administran las tomas del desayuno, comida y merienda y latoma de la cena se la lleva preparada. Los fines de semana se encargan sus hijos.

Examen.
El paciente se encuentra en la cama, en posición Fowler, Consciente y orientado. Aseado.

Patrón Nutricional – Metabólico
Historia:
Habitual:

• Lácteos: 2-3 veces/día.
• Pan, cereales, arroz, pasta: 6-8 veces/semana.
• Verduras: 5-6 veces/ semana
• Fruta: 2-3 veces/día.
•Pescado: 3-4 veces/semana.
• Carne: 3-4 veces/semana.
• Embutidos: 2-3 veces/semana.
• Legumbres: 2-3 veces/semana.
• Huevos: 3-4 veces/semana.

Realiza cuatro comidas al día: desayuna, come y merienda en el centro de día y él se prepara la cena en su casa. No toma sal y come pocas grasas.
Tiene buen apetito. Le gusta comer de todo, menos la cuajada.
Ingiere 1,5-2 litros de aguaal día, no le gustan los zumos.
En los últimos 6 meses no ha presentado ni pérdida ni aumento de peso. Control del peso en el centro de día.
No problemas para masticar ni deglutir.

Menú ejemplo:

• Desayuno: café descafeinado, galletas integrales.
• Comida: judías verdes, merluza, ensalada, manzana.
• Merienda: pan sin sal, pavo, queso fresco.
• Cena: tortilla...