Plan de cuidados recien nacido pretermino

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GUÍA DE VALORACIÓN EN PACIENTE PEDIÁTRICO

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA.
NOMBRE: R-N. EDAD: 16 Días. SEXO: Masculino.
SERVICIO: Cunas. No. DE CAMA: Inc. 310.. EXP. 230581069901F1981OR.
MOTIVO DE INGRESO: Prematurez.
DX. MÉDICO: RNPT.
FECHA Y HORA DE VALORACIÓN: 21 de Noviembre del 2006 – 14:00 Hrs. PM.
PROCEDENCIA: Culiacán, Sinaloa.OXIGENACIÓN.
Sin alteración observada: Si.
Frecuencia respiratoria: 48 x´ Saturación: 95 % Respiración superficial: No
Cianosis: No
Dificultad respiratoria: No Tos: No
Secreciones: Escasas Tipo de secreciones: Blanquecinas flemosas.
Ruidos respiratorios. Campos pulmonares bien ventilados.
Frecuencia cardiaca: 130 x´ PA sistólica: ---. PA diastólica: ---.
Perfusiónperiférica: -------
OTROS DATOS A VALORAR: Tiene micronebulizaciones, oxígeno 2 lts. X´

NUTRICIÓN.
Sin alteración observada: Bajo peso.
Peso: 1.570 kgms. Talla: 39 cms. P. Cefálico: 38 cms. PERCENTIL: ----- Estado de nutrición e hidratación: Aceptable, hidratado.
Estado de la mucosa oral: Integra y bien hidratada.
Alimentación: Vía oral por succión (convasito).
Dieta: LM. O FX. 39ML X 8 . Fórmula: Si
Succión: Buena Dificultad para la deglución: No.
Vómitos: No. Frecuencia y características: ---------.
Regurgitaciones: No. Náuseas: No.
Sonda: No Tipo: ------.

ELIMINACIÓN.
Sin alteración observada: No.
Diuresis: Normal cada hora. Sonda y/o drenajes: No.
Pañal: Si. Menstruación:------- Sudoración excesiva: No.
Evacuaciones: Si. Frecuencia: 3 X turno. Característica: Amarilla pastosa.
Ostomías: No. Localización: ----------- P. abdominal: 25 cms.

MOVILIZACIÓN.
Sin alteración observada: No.
Alteración muscular: No. Hipertonía: -------- Hipotonía: ---------
Alteración de la movilidad: No. Sitio o región: --------.
Dolor a lamovilidad: No. Tipo: -------.

REPOSO Y SUEÑO.
Sin alteración observada: No.
Patrón de sueño: Normal. Insomnio: -------
Necesidad de objeto para dormir: --------
Qué altera el sueño: --------------.

VESTIRSE / DESVESTIRSE.
Sin alteración observada: Si.
Autónomo: No. Ayuda total: Si. Ayuda parcial: --------
Observaciones: Necesita ayuda total por su edad.TERMORREGULACIÓN.
Sin alteración observada: No.
Temperatura: 36.5´c. Axilar: Si Rectal.---------
Observaciones: Normo térmico.

HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL.
Sin alteración observada: --------.
Autónomo: No Necesita ayuda: Si. Total o parcial: Ayuda total.
Higiene corporal: Buena. Correcta: Si. Incorrecta: No.
Coloración de la piel: Rosada. Plieguecutáneo alterado: -------
Exantemas: No. Localización: --------
Petequias: No. Localización: --------
Hematomas: No. Localización: --------
Úlceras: No. Localización: --------
Heridas: No. Localización: --------
Cordón umbilical, aspecto: cicatrizumbilical normal. Olor: Buen olor
Cabeza. Cuero cabelludo bien implantado.
Ojos Simétricos, con reflejos pupilares presentes.
Oídos Simétricos bien implantados.
Mucosa oral: Bien hidratada.
Dientes: --------.
Piel Rosada y hidratada, sin edema, eutermica, buen llenado capilar.
Pliegues: Normales.Uñas: Cortas.
Región perineal: Normal con ano permeable.
Genitales. Escroto rugoso, testículos no descendidos.

SEGURIDAD.
Sin aliteración observada: Si.
Dolor: Respuesta a estímulos. Localización.----------
Fontanela: Suturas confrontadas. Llanto: Al estimulo.
Nivel de conciencia: Reactivo, activo con...
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