Plexo braquial

Simposio sobre anestesia regional Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 386-398

Simposio sobre anestesia regional

Revisión anatómica del plexo braquial
El conocimiento profundo y detallado de los nervios en general (desde la microestructura hasta la anatomía macroscópica del plexo braquial), de los nervios que se van a formar, de cómo lo hacen, del trayecto y de las relaciones con las estructurasvecinas son sólo algunas de las muchas claves fundamentales que se han de tener en cuenta para realizar con éxito las distintas técnicas de bloqueos regionales en la extremidad superior. Estructura del nervio periférico, de la histología a la macroscopía. Axones, fascículos, endoneuro, perineuro y epineuro Axones Todos los nervios periféricos son similares en su estructura1. Consisten en hacesparalelos de fibras nerviosas o axones que pueden ser somáticos o viscerales (SNA), aferentes (sensitivos) y eferentes (motores). Están constituidos por axoplasma, limitados por una membrana o axolema y envueltos por la célula de Schwann, y pueden ser mielinizados o no mielinizados (Fig. 1). Alrededor de esta estructura se encuentra una membrana llamada neurolema. Al tejido conectivo dispuesto entrelos axones dentro de los fascículos, que proporciona el sostén a los mismos, se lo llama endoneuro (Fig. 2). En su recorrido, desde su origen en la médula espinal, hasta el receptor periférico, las fibras nerviosas o axones no siguen cursos aislados o independientes. Un gran número de axones se organizan y agrupan en haces o fascículos en forma similar a un cable eléctrico. Estos fascículos, a suvez, se asocian para formar inicialmente los troncos nerviosos y luego los nervios periféricos. Los fascículos están unidos entre sí por tejido conjuntivo y conectivo. Además, este tejido contiene vasos sanguíneos, espacios hísticos, linfáticos y nervi nervorum. Fascículos Cada fascículo puede contener fibras motoras, sensitivas y simpáticas en distinto número y combinaciones, aunque en algunosfascículos pueden faltar uno o dos de los tipos.

Dr. *Carlos A. Bollini

En todo su trayecto, un nervio está formado por varios fascículos de fibras nerviosas. Estos fascículos se unen y dividen en reiteradas ocasiones dando lugar a verdaderos plexos intraneurales (Fig. 3). Debe tenerse en cuenta que algunos nervios en un punto de su trayecto pueden estar constituidos por un solo fascículo,como sucede con el nervio cubital en el canal epitrocleoolecraneano, el nervio radial en la cara posterior del húmero, el ciático poplíteo externo a la altura del cuello del peroné y el nervio circunflejo al rodear el cuello del húmero. Estos puntos, en los que el nervio es monofascicular, son muy importantes y deben ser considerados por el anestesiólogo, ya que el nervio no solo es más fácil decomprimir contra una estructura ósea, sino que una lesión fascicular, con disrupción del perineuro (como teóricamente podría suceder con la punta de una aguja), hace prácticamente imposible su recuperación posterior. Los fascículos (figura 4) varían de tamaño, de 0.4 mm a 2 mm, aunque ocasionalmente pueden llegar a medir 4 mm de diámetro. Ocupan un 25 a 75% del área de sección transversal de untronco, dependiendo de la altura donde se haga la sección. Se encuentra más tejido epineural cuando el nervio atraviesa una articulación que en el trayecto hacia la misma. Si bien ha sido imposible determinarlo, se admite que las fibras cortas destinadas a los colaterales y a los terminales proximales se encuentran en la superficie de los troncos nerviosos, y que las fibras largas destinadas a lasramas terminales y receptores distales ocupan el centro del nervio. Como en la mayoría de los nervios, las ramas colaterales van a los músculos (motoras) y las largas a la piel (sensitivas), resultaría que las fibras sensitivas son centrales y las motoras periféricas. Esta disposición no es un atributo de las fibras sensitivas sino de las fibras cortas o largas. Perineuro Dentro de este tejido...