Poemas

RÍO NEGRO
UNIVERSIDAD NACIONAL

FICHA MÉDICA CERTIFICADO DE SALUD

Datos Particulares
Apellido y Nombre: LE / LC / DNI / CI: Domicilio: En caso de ser necesario avisar a: Nombre: Nombre: Tel:Tel: Legajo Nº: Estado Civil: Localidad:

¿Está afiliado a algún seguro médico u Obra Social? ¿Cuál? Nº Carnet: Nº a Llamar:

Sr. Médico:
Por favor complete los datos requeridos en esta fichamédica. Estos antecedentes son necesarios para una mejor atención en caso de emergencia.

Ficha Médica
Datos Básicos y Fundamentales: Observaciones: Grupo Sanguíneo:

Ha tenido o tiene ahora: Asmabronquial: Fiebre reumática: Enfermedades cardíacas: Tuberculosis: Dolor de cabeza severo: Hernias: Otra enfermedad seria: Por cada Sí explique y dé fechas: Apendicectomía: Transfusiones: Traumatismoscráneo: Traumatismos Fracturas: Otro accidente importante: Otra operación seria: Por cada Sí explique y de fechas: columna: Ulcera gastroduodenal: Diabetes: Convulsiones: Vértigos o mareos: Problemasemocionales: Hipertensión arterial:

¿Tiene algún problema en los órganos citados a continuación? Ojos, nariz o garganta: Cabeza, cuello: Tórax, pulmones, corazón: Abdomen, estómago, intestinos:Sistema genético - urinario: Sangre, vasos sanguíneos, linfáticos: Si su contestación es afirmativa, explique.

Músculos, huesos: Piel:

Tiene Ud. reacción alérgica a: Suero: Alimento: Drogas:Otros:

Si su contestación es afirmativa dé el nombre y tipo de reacción

Vacunas: Indique fecha: Viruela: Tétano: Toma alguna medicación en forma regular: ¿Cuál?: ¿En qué dosis?: Difteria: Polio:Existe alguna situación en la que requiera una atención médica o asistencia particular. (Por ejemplo ataques de pánico, convulsiones, etc.) Indique cuáles:

Consideraciones y/o recomendacionesespecíficas:

Alguna de sus condiciones de salud no le permiten realizar la práctica de actividades deportivas u otras actividades que generen una situación de riesgo para su salud. Indique cuales:...