policia

INSTÀNCIA GENERAL

AJUNTAMENT d’ALMASSORA
CIF P-1200900-G

Plaça de Pere Cornell, 1 - 12550
Tel./Fax 964 560 001 / 964 563 051
www.almassora.es

A

INSTANCIA GENERAL
Ref.- EX-CV-019DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT /
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (*)

TITULAR (COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL) / TITULAR (APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL)

NIF/CIF

REPRESENTANT (COGNOMS I NOM) /REPRESENTANTE (APELLIDOS Y NOMBRE)

NIF

DOMICILI ALS EFECTES DE NOTIFICACIONS / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

TELÈFON / TELÉFONO

LOCALITAT / LOCALIDAD
(*)

PROVÍNCIA / PROVINCIAC. POSTAL

CORREU ELECTRÒNIC/ CORREO ELECTRÓNICO

D'acord amb la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades de Caràcter Personal, us informem que incorporarem les seues dades a fitxers perals fins d'aquesta
sol·licitud i no se cediran a cap tercer, excepte per obligacions legals i a altres Administracions Públiques destinatàries del tractament. Autoritza l'Ajuntament a
comprovar icompletar les dades necessàries per a aquesta sol·licitud, els nostres propis arxius. Per a exercir els seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició
s'ha d'adreçar per escrit a l'Ajuntamenta la direcció que hi ha en la capçalera, adjuntant una fotocòpia del seu Document Nacional d'Identitat o equivalent.
Según la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, leinformamos que incorporaremos sus datos a ficheros para los fines de esta solicitud y
no se cederán a ningún tercero, excepto por obligaciones legales y a otras Administraciones Públicas destinatariasdel tratamiento. Autoriza al Ayuntamiento a
comprobar y completar los datos necesarios para esta solicitud, según nuestros propios archivos. Para ejercer sus derechos de acceso, rectificación,cancelación y
oposición diríjase por escrito al Ayuntamiento a la dirección que verá en el membrete, adjuntando una fotocopia de su Documento Nacional de Identidad o equivalente.

B

EXPOSA / EXPONE...