Pos-formulario de reintregro

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SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES AL POS RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Formulario No.
(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

Distribución gratuita prohibida su venta I. Tipo de Trámite
1. Tipo de Afiliación Individual 0. Fecha de radicación Colectiva 2. Clase de Afiliación Nuevo ReingresoReintegro Traslado 5. Código EPS anterior

A. Afiliación
3. Tipo de vinculación

B. Novedad
Tipo de novedad

Cot.

Ben.

4. EPS anterior

6. Fecha afiliación SGSSS

A A A A M M D D
II. Datos Cotizante
7. Nombres y apellidos completos

A A A A M M D D

Apellido 1
8. TD 9. No. de identificación

Apellido 2
10. Fecha de nacimiento 11. Nivel educativo 12. Sexo

Nombre 1
13. Estadocivil 14. Tipo de discapacidad 18. Barrio

Nombre 2
15. Nombre IPS 16. Código IPS 19. Zona 24. Celular

A A A A M M D D
17. Dirección de residencia 20. Ciudad/Municipio 25. 21. Cód. Ciudad/Municipio 22. Departamento 26. Correo electrónico

23. Teléfono

PAC

Entidad

MP

Entidad

PO

Entidad

C. Código de novedad

III. Información de beneficiarios
Beneficiario 31.Parentesco 37. Tipo discapacid 33.Nivel educativo 27. 28. No. de identificación TD Apellido 1 Cónyuge o compañero(a) 29. Nombres y apellidos completos Apellido 2 Nombre 1 Nombre 2 32. Fecha de nacimiento Año Mes Día 34. EPS anterior 35. Cód. EPS anterior D. Cód. Novedad TI
FOR-VPB-001

30. Sexo

B1 B2 B3 B4
Beneficiario

40. Zona

38. Dirección de residencia Cónyuge o compañero(a)

39. Barrio41. Teléfono

42. Ciudad/Municipio

43. Departamento

44. Nombre IPS

45. Cód. IPS

46 PAC MP PO Entidad

B1 B2 B3 B4

IV. Información para beneficiarios UPC adicional
Número de benef. Fecha inicio UPC 47. UPC adicional Valor mensual de la UPC Número de benef. Fecha inicio UPC 48. UPC adicional Valor mensual de la UPC

A A A A M M D D
50. No. de identificación 56. AFP 61.Tipo salario 62. Cargo 51. DV 52. Nombre o razón social 57. Dirección empresa 63. Cód. cargo

A A A A M M D D
53. Dependencia 58. Ciudad empresa 54. Centro de costos

V. Información del empleador y/o entidad pensionadora
49. TD 55. ARP 60. Fecha ingreso a la empresa

59. Teléfono empresa

A A A A M M D D
66. Vivienda 67. Grupo poblacional 68. Último año aprobado 69. Posición ocupacional70. Tamaño empresa 71. Productor agropecuario

64. Ingreso base cotización o mesada pensional

65. Número afiliación al ISS (Diligencie sólo para pensionados ISS)

VI. Información exclusiva trabajador independiente o contratista
72. Actividad económica 73. Dirección de lugar de trabajo

74. Ciudad/Municipio 80. Ingreso base de cotización

75. Cód. Ciudad/municipio 81. Cotización

76.Departamento

77. Teléfono

78. AFP Inicio contrato

79. ARP Fin contrato

82. Información exclusiva contratista

A A A A M M D D
meses identificado(a) expedida en

A A A A M M D D
Indíce derecho

VII. Declaraciones juramentadas (diligencie sólo para hijos mayores de 18 años, cónyuge y compañero(a) permanente)
Dependencia económica: Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los)beneficiario(s) reportado(s) depende(n) económicamente de mí. Decreto 1703, Art. 3, Item 2. Convivencia: Bajo la gravedad de juramento declaro que convivo hace con el (la) Sr (a) con (tipo documento) número

Firma cotizante

Firma cotizante

No. Documento

No. Documento

Firma del compañero(a) permanente

No. Documento

Huella cotizante

Huella compañero(a)

VIII. Observacionesy Anexos 83. Observaciones

A A A A M M D D
CT B1 B2 B3

85. Documentación
AG CA CC CE CN CP DJ DP EC FP HC ML MP PA RC RM RP RS SD

84. Mes de aporte

A A A A M M

B4

IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atención y escriba en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).
* Autorizo a esta EPS el envío de información por correo electrónico y...
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