Presentacion Paciente

Presentación de Paciente
PAE
Nombre Alumno: Maria Jose Urrea Donoso | Curso:IV semestre Tens |
Hospital: Carlos Ban Buren | Servicio:Pediatría (6to piso) |

Identificación del Paciente : |

Nombre Pac: Andrey Castillo HenriquezRut:22.596.489-0 |
Sexo : Masculino |
F.Nac : 03/01/2008 Edad : 2ª 7meses |
Previsión : Fonasa A |
Domicilio : Los Fleteros B-24 Valle Verde Playa Ancha |
F.Ingreso : 19/08/2010 Desde UEI Hora : 23:00 Peso Actual: 13.8ºº Klg |Unidad De : Segunda Infancia Sala : 4 Cama: 40 |

Valoración Física desde punto de vista de enfermería : |

Cabeza : Normocefalo, Buena implantación de cabello ,Buen estado de Higiene Cara : Forma simétrica ,Sin dismorfia , Piel hidratadaOjos : Simetría ocular , Edema palpebral bilateral (Conjuntiva roja, sin secreciones abundantes)Nariz : Secreción serosa abundante Boca : Mucosa enrojecida , Lengua afranbuezada , Mala higiene bucal Cuello : Amígdalas elevadas de volumen , sin presencia de pus Torax y Abdomen : Simetricos , movimiento respiratorios normales FR: 27 x’ FC: 118 x’ , abdomen blando depresible indoloro , exantema escarlatina forme en tronco .Extremidades superiores : Simetricas , intactas con leveresequedad de manos Genitales : Regular estado de higiene Extremidades inferiores: sin descamación ,leve edema en manos , eritema en zona de pies .Piel : Eritema escarlatina forme en tronco principalmente , Hidrata Signos mas destacados : Eritema escarlatina FormeEstado General : Buen estado , Irritable Estado Nutritivo : Eutrófico (Normal) Estado Conciencia : Vigil , irritable Glasgow 15 |Anamnesis Próxima | Anamnesis Remota |

Motivo de consulta : Paciente sexo Masculino, 2ª 7meses ; presenta cuadro Febril de cinco días , en que los últimos dos días se agrego exantema escarlatina forme en tronco principalmente , labios rojos y gruesos , lengua afranbuezada asociada a eritema de piel en zona de pies ; con leveconjuntivitis en ambos ojos . | Hospitalizaciones : Paciente de 7 meses Diagnostico : SBO Moderado Obs. Cardiopatía Congestiva Por lo que se indica Hospitalización para EstudioFecha Ingreso : 31/08/2008 |

Contexto Biosicosocial Entrevista Familiar |

Datos personales Nombre Mama : Maria Angelica HenriquezNombre Papa : Ricardo Alejandro CastilloFamiliaresHermanos : 5 ( por parte de Padre )Edades : 16ª , 8ª , 6ª , 4ª ,1ª 8mesesEstudios : Niños mayores cursando escolaridad , Niños menores : Jardín – Sala Cuna Estudios Cursado por la Mama : Solo hasta tercero medio Estudio Cursado por el Padre: Solo hasta segundo medio (incompleto) Relación de Pac con hermanos: Nula ( No existe ) , por motivo de separación ambos Padres.¿Quiénes Viven en la Casa : Mama yPapa ( Conviven )Tipo de relación con abuelos y tíos : Por parte de la madre solamenteInstitucionalesAsiste al jardín: Mas o menos 1 semana de estancia ViviendaCasa Propia : Solamente de la Madre , ya que padre vive de allegado En casa quienes trabajan: Madre dueña de casa , Padre comerciante Particular Pac con parte habitación con Madre |


Diagnóstico con descripción de generalidades: |1.- Síndrome Febril sin FocoDefinición: Cuando la duración es menor de 72 horas de evolución y no se descubre la fuente de la misma después de una historia y exploración física cuidadosas. La mayoría son causados por infecciones vírales autolimitadas, un grupo pequeño puede corresponder a una infección bacteriana seria.Síntomas : Decaimiento, Inapetencia, Debilidad muscular, Cefalea leve,...