Prevencion de riesgos

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MINISTERIO DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL MINISTERIO DE SALUD

Organismo Administrador

DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
Folio:
Código del Caso Fecha de Emisión

A. Identificación del Empleador

Nombre o Razón Social

RUT

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

Comuna
Hombres Mujeres

Número de Teléfono
Pública Privada

ActividadEconómica Principal Contratista Subcontratista Tipo de Empresa De Servicios Transitorios

N° de Trabajadores

Propiedad de la Empresa

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad económica empresa principal:

B. Identificación del Trabajador/a
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Hombre Sexo Mujer Edad Fechade Nacimiento

Comuna

Número de Teléfono Otro - Cuál ? Ninguno

Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario: Colla Alacalufe Quechua Diaguita Atacameño Rapanui Aimara Mapuche Yamana (Yagán) Temporada

Nacionalidad Días Meses Años

Profesión u Oficio Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena Tipo de Ingreso: Remuneración Fija Remuneración Variable Honorarios

Antigüedaden la Empresa Empleador Trabajador Dependiente

Tipo de Contrato Trabajador Independiente Categoría Ocupacional Familiar no Remunerado Trabajador Voluntario

C. Datos del Accidente
Fecha del Accidente

A.M.

P.M.

A.M.

P.M.

A.M.

P.M.

Hora del Accidente

Hora de Ingreso al Trabajo

Hora de Salida del Trabajo

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)Comuna Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio, Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del área, etc.): accidente:

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:

Señale cuál era su trabajo habitual: Clasificación del Accidente Grave Fatal Otro Tipo de Accidente: Trabajo Declaración

¿Al momento del accidente desarrollaba sutrabajo habitual?

SI

NO

(Artículo 76 - Ley 16.744):

Trayecto Otro

Si es accidente de Trayecto, responda:

Parte de Carabineros

Testigos

Tipo de accidente de Trayecto: Domicilio - Trabajo Trabajo - Domicilio Entre dos Trabajos

Medio de Prueba

Detalle del Medio de Prueba

D. Identificación del Denunciante

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno Clasificación delDenunciante (Ley 16.744): Número de Teléfono Empleador Comité Paritario Trabajador/a Familiar

RUN Médico Tratante Otro Firma

Empresa Usuaria

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT

ENCABEZAMIENTO - Código del Caso: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744. - Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formularioDIAT(día-mes-año). - Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744. A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR 1. Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a accidentado/a (evite el uso de siglas y abreviaturas). 2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador. 3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa,Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según el detalle y en el orden solicitado. 4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora. 5. Número de teléfono. Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la ciudad o celular, según corresponda. 6.Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco. 7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadro respectivo. 8. Propiedad de la Empresa: Marque con una x si es entidad empleadora pública o privada. 9. Tipo de Empresa: Marque con una x si es Principal, Contratista, Subcontratista o de...
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