Procedimiento de fichaje

UNION CICLISTA INTERNACIONAL FEDERACION VENEZOLANA DE CICLISMO
FUNDADA EN 1936

SOLICITUD DE LICENCIA - 2010
Código UCI: RUTA - PISTA BMX: Asociación: Novato Experto MTB: Sport ExpertoCATEGORÍA (selecciones (1) una) Pre-Infantil Infantil Pre-Juvenil Juvenil Otra Función: CEDULA: ______________________________PASAPORTE :____________________________________ APELLIDOS:____________________________________________________________

_______________ NOMBRES: ____________________________________________________________

_______________ Femenino Nacionalidad: Masculino Grupo Sanguíneo:Sub.23 Elite Master A Master B Master C Master D Federativo Asociación Club
Director.Deportivo

Medico
Paramédico

Comisario
Oficial Carrera

Patrocinador Organizador

Masajista MecánicoJuez Ruta Conductor

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:

Dirección de la residencia principal en el momento de la solicitud: ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________

__________________________ Población ____________________ Estado: ___________________ Teléfono________________________ Celular:_______________________ E-mail____________________________________________________ Asociación de la última licencia: CLUB: EQUIPO UCI (Pro Tour, Profesional Continental, Continental):PUBLICIDAD: Numero de deposito de Banesco:
______________________ ______________________________ ____________________________________________ Firma del solicitante Firma del presidente del club Firmadel presidente y sello de la Asociación Requisitos Necesarios: • Fotocopia cedula de identidad. • Partida de Nacimiento (Solo para menores de edad, mas la respectiva autorización de su representantelegal). • 01 fotografía actual, tipo carnet. • Es OBLIGATORIO firma y sello de la Asociación solicitante. • Para corredores ELITE-SUB.23 ficha medica y exámenes de Hemoglobina y Hematocrito ambos...