Proceso atencion de enfermeria

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FACULTA DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TRABAJO : PCE

FACULTAD : ENFERMERIA.

CICLO : II

CURSO : METODOLOGIA DE LA ATENCION DE ENFERMERIA

PROFESORA : MIRIAN SULLON BARRETO.

ESTUDIANTE : VIVIANA MABEL MACHERO RENTERIA.


SULLANA_ PIURA
2010

Datos del caso
Nombre : y.s.r
Etapa de la vida : adulta joven .
Edad : 23 años .
Lugarde nacimiento : jivito.
Estado civil : soltera.
Religion : catolica.
Grado de instrucción : primaria completa.
Ocupacion : agricultura.
Numero de hijos : 0

Motivo de ingreso :
Paciente ingresa por dolor abdominal, cefalea ,vomitos mareos y por presentar deposiciones liquidas.

Antecedentes patológicos :
_ dengue.
_ estreñimiento.

DIAGNOSTICO MEDICO : óbito gestacionalde 5 semanas .
Hiperémesis gravídica.

TRATAMIENTO MEDICO :

• NPO
• Cl Na 9 o/oo x 1000 cc a 60 gotas X ´
• ranitidina 50mg cv c/8horas.


DATOS OBJETIVOS :
EXAMEN FISICO :
PACIENTE LUCIDO ORIENTADO EN ESPACIO TIEMPO Y PERSONA POSICION DECUBITO DORSAL .
CABEZA :
• cabello negro en regular cantidad de buena implantación
• sin eminencias , ni depresiones, no puntos dolorosos a la palpación
• Mala higiene .
• Cabello quebradizo sin brillo .
• Presencia de parasitos.

CARA :
• Cejas de color negras con poca implantación
• Pestañas de color negro
• palidez de tegumentos ojos hundidos
• Parpados no se evidencia edemas ni lesiones .
• Pupila central mioticas.

• Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
•Palida con ojeras .
• No utiliza lentes .

OIDO :
• Cerumen.
• No se evidencian tumores ni lesiones en en pabellón auricular.
• No presenta dolor ala palpación y de descarta adenopatías
• Agudeza auditiva.

BOCA :
• Labios secos .
• Dentadura incompleta (faltan dos dientes en el maxilar superior y 1 en el inferior)
• Presencia de caries .
• Mala higiene .
• Alitosis .
• Lengua
NARIZ:
• Fosas nasales Permeables
• sin secreciones nasal.
• Forma Piramidal

CUELLO :
 cuello cilíndrico, simétrico, móvil.
 Movilidad conservada .
 No se palpan ganglios .
 Coloración oscura .

TORAX :
• Tórax plano simétrico
• No presenta cicatrices ni edemas
• Tejido subcutáneo disminuido .
• No se observan deformidades óseas
Respiración:
• Frecuencia respiratoria:27/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
• Palpación: expansión de bases y vértices conservados.
• Vibraciones vocales positivas..
1.
• Cilindrico simetrico .
Pulmones :
• pulmones: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
• Dificultad para respirar.
• Percusión: sonoridad pulmonar
Cardiovascular :
• No se auscultan soplos
• Presion arterial es de 100/60mnHG.
•Pulsaciones disminuidas.
ABDOMEN :
• Forma aplanada
• ala percusión presenta ruido timpanico
• Matidez hepática
• Piel integra sin lesiones si edemas
• Dolor ala palpación en el hipogastrio
• No tiene estrías .
• Ruidos peristálticos disminuidos .
• depresible, que sigue los movimientos respiratorios
• No doloroso a la palpación superficial ni profunda
Ruidos hidroaereos presentesRIÑONES :
• Puño de percusion lateral derecho positivo y doloroso.
MIENBROS SUPERIORES :
• Brazos y antebrazos adelgazados.
• Flacidez
• Piel reseca
• Movilidad conservada
• Dedos alargados
• Unas sucias .
• No hay precensia de lesiones .
• Movimientos de flexion y abducción.
MAMAS :
• Pequeño dolor a la palpacion
• Mamas duras
• Areola pigmentanda color marron oscuro
• Pezon sinsecresiones y grande .
• No presenta tumoraciones.
MIENBROS INFERIORES :

• Tejido subcutáneo escaso.
• No presenta lesiones
• Movilidad conservada
• No hay presencia de edemas ni cicatrices.
• Uñas largas y sucias.

PIEL :
INTEGRIDAD :
• Tejido celular subcutaneo escaso .
• turgencia de la piel deficiente
• Piel palida seca con textura delgada.
• Sin lesiones .
• Reseca .
•...
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