Proceso atencion enfermeria

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VALORACION DE ENFERMERIA CON PATRONES DE RESPUESTA
HUMANA

1. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ROBERTO E. E. L. Sexo: MASCULINO Edad: 54 AÑOS
Servicio: UNIDAD CORONARIA No. Cama: 15 Edo. Civil: SOLTERO
Escolaridad: LICENCIATURA Ocupación: MAESTRO DE MATEMATICAS DEL POLITENCNIO
Lugar deprocedencia: MEXICO D.F. Fecha de ingreso: 22/02/03
Diagnostico Medico: EVC MULTI-INFARTO EMB0LICO DE ARTERIA CEREBRAL+ DIABETES TIPO 2 DESCONTROLADA

EXPLORACION FISICA
Habitus exterior.
| |
| |
|PTE Roberto sedado con palidez de tegumentos,|
|mucosas orales hidratadas, Ramsay 5 puntos, pupilas|
|isocoricas 2mm, anareflexicas, diaforético, sonda |
|nosogastrica con nutrición enteral 4 tomas. |
|Traqueotomía con apoyo mecánico ventila torio, en |
|modo asisto control presión en globo 14mmHg, |
|producción excesiva de secreciones de |
|características hematicas y purulentas. |
|Campospulmonares con estertores roncantes en |
|ápices y bases, pulmón derecho, monitoreo cardiaco,|
|continuo en taquicardia sinusal, miembros torácicos|
|con edema Godet+++ fríos, y espásticos, catéter |
|venoso periférico sin datos de flebitis en miembro |
|toracico izquierdo llenado capilar de 3 segundos, |
|Abdomen blando depréciale a la palpación con |
|peristaltismo disminuido.|
|sonda transuretral # 18 drenando uresis de |
|características microscópicas hematúricas. |

|SOMATOMETRIA |
|PESO |74 kg |
|TALLA |1.70 mts |
|SUP. CORPORAL |1.8|
|P. CEFALICO |59 cm |
|P. ABDOMINAL |90 cm |

|PROCEDIMIENTOS INVASIVOS |
| | |SITIO |FECHA DE |FECHA DE |VAL. |VAL. SUBJ.|
| | |DE|INST. |CUR. |OBJ. | |
| | |INST. | | | | |
|1. |C.V. PERIFERICO |MTI |23/03/09 |6/03/09 |x | |
|7. |TRAQUEOSTOMIA |TRAQUEA |5/03/09 |6/03/09 |x | |
|8. |S. VESICAL |MEATO URETRAL|13/03/09 |6/03/09 |x ||
|9. |SNG |YEYONO |4/03/09 |6/03/09 |x | |

VALORACION SISTEMICA

1.VALORACION NEUROLOGICA.

Estado de conciencia SEDADO Ramsay 5 PUNTOS
Sueño: Fisiologico Inducido si Insomnio
Padece alguna alteración visual: ninguna
Tomaalgún antidepresivo: ninguno
Tiene algún familiar que ha presentado alguna convulsión o usted la ha tenido alguna vez: no

Como considera su memoria:NO VALORABLE Regular Mala

|Escala de Ramsay |
|1. Ansioso, Agitado, Inquieto, Ambos. |
|2. Cooperador y tranquilo orientado|
|3. Sedado obedece ordenes |
|4. Dormido, buena respuesta glabelar, respuesta intensa a |
|estímulos. |
|5. Dormido, pobre respuesta glabelar, respuesta leve a estímulos. |
|6. Dormido sin respuesta a estímulos dolorosos. |

3. VALORACION ENDOCRINA
Antecedentes...
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