Proceso de atención de enfermería

INDICE

Introducción……………………………………………………………………………...

Metodología…………………………………………………………………………......

Historia clínica………………………………………………….………….………..

Exploración física…………………………………………………………………..

Anatomía y fisiología ………..…………………………………................................

Patología….……………………………………………………………..……………….

Fisiopatología……………..…………….……………………………………………….

Historia natural dela enfermedad……………….………...………………………….

Lista de diagnostico por prioridad………………….…………..……………………...

Carta analítica…………………………….……………………………………………..

Carta descriptiva……………………………………..……...………………………….

Bibliografía……………………………………….………………….………
HISTORIA CLINICA
I. IDENTIFICACION
Paciente E.L.M. de 34 años de edad, sexo masculino, estado civil viudo, profesando una religión católica, con unlugar de nacimiento en Monterrey N.L., una escolaridad de primaria completa, con ocupación de taxista, su domicilio actual es Canteras 109 infonavit Huasteca Santa Catarina, actualmente se encuentra internado en el Hospital Metropolitano en el octavo piso medicina interna en una habitación con aislamiento, cama número 849 con un diagnostico medico de: B24 + CRIPTOCOCOSIS MENÍNGEA + TUBERCULOSISPULMONAR.
II. ANTECEDENTES
A) PATOLOGICOS
Paciente con B24 desde hace diez años bajo tratamiento antirretroviral, desde hace un año tuberculosis pulmonar de un año de evolución bajo tratamiento en el Capasits, Criptococosis meníngea con diagnostico desde diciembre del 2010. Con cese de todo tratamiento hace dos meses; quirúrgicos, traumatismos, alergias, transfusiones negadas.

B) NOPATOLOGICOS
Paciente niega tabaquismo, alcoholismo 8 litros cada 8 días, refiere consumo de cocaína desde hace 6 años, tatuajes negados.

C) HEREDO FAMILIARES
Madre con hipertensión arterial, sin tratamiento conocido. Padre desconocido, esposa finada por complicaciones de B24.
III. P.E.E.A.
Paciente masculino de 34 años de edad con antecedentes antes mencionados, que inicia supadecimiento desde diciembre del 2010 después de ser dado de alta al presentar cefalea holocraneana de tipo opresivo además de fiebre no cuantificada sin predominio de horario al cual se le agregan múltiples episodios de vomito durante el día de contenido gastroalimentario. Por referencia del familiar, al no sentir cambio con el medicamento, cesa todo tratamiento; inicia su padecimiento dos semanas ymedia antes de su ingreso al presentar alteración del estado de la conciencia, al estar somnoliento, con alucinaciones visuales, agresividad, lo cual regreso a un estado de hipo reactividad y presenta relajación de esfínteres motivo por el cual acude a esta institución. En urgencias lo reciben caquéctico, sin distres respiratorio, mal hidratado, con tinte ictérico de conjuntivas. En este servicio serealiza punción lumbar y resulta positivo para tinta china y se inicia amfotericina B.

IV. TRATAMIENTO ACTUAL

MEDICAMENTO | DOSIS | VÍA | HORARIO |
Omeprazol | 40 mg. | IV | c/24 hrs |
Rifater | 2 tab. | SNG | c/12 hrs |
Etambutol | 1 tab. | SNG | c/8 hrs. |
Fluconazol | 200 mg. | IV | c/12 hrs |
Trimetroprim | 2 amp. | IV | c/12 hrs |
Paracetamol | 1 G. | SNG | PRNfiebre |
Tradol | 50 mg. | IV | c/8 hrs PRN dolor |
Truvada | 1 tab. | SNG | c/24 hrs |
Nevirapida | 1 tab. | SNG | C/24 hrs |
Complejo B | 1 tab. | SNG | c/24 hrs |
Acido fólico | 1 tab. | SNG | c/24 hrs |
Metronidazol | 1 gr. | IV | c/8 hrs |
Captopril | 25 mg. | SNG | c/8 hrs |

INDICACIONES MÉDICAS
* Dieta 1 supportan pasar 30 cc/ hr. cada 8/hrs y checar residuos cada 4 hrsy avisar
* Sello venoso
TRATAMIENTO ESPECIAL
* Cuidados universales para B24
* Vigilar estado neurológico
* Cambios de posición frecuentes
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
* Cuidados generales de enfermería
* Signos vitales por turno

PATRONES FUNCIONALES
1. PATRÒN PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD
La entrevista se le realizo a la madre del paciente ya que el está en un...