Proceso de atención de enfermería (pae)

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Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

Valoración

Paciente de sexo femenino que ingresa al hospital para una cirugía programada con diagnóstico médico presuntivo de colelitiasis.
El 6 de 0ctubre de 2008 se realiza la colecistectomía laparoscópica, y llega a la sala 13:15 hs. En el postoperatorio inmediato se encontraba orientada en tiempo y espacio, con drenaje abdominal. Con indicaciónmédica de Oxígeno lavado, cabecera a 30º y Klosidol EV como analgésico.
Según el informe de quirófano, la cirugía transcurrió sin contratiempos.

El control de los signos vitales mostraban los siguientes valores:
- T.A de 130/70 mm Hg
- Tº: 36,6ºC
- F.C de 92 lpm
- F.R de 16 rpm.

Paciente de 62 años, de nacionalidad argentina, estado civil casada, ocupación ama de casa, religióncatólica, no presenta alergias conocidas, que ingresa al servicio de cirugía deambulando. En cuanto a la valoración de la función psíquica, la paciente se halla globalmente orientada, vigil, con una conducta cooperadora. Normobúlica, eutímica, de buen humor aunque ligeramente ansiosa por motivo de la intervención.

La medicación previa a la cirugía constaba de: heparina, ranitidina, klosidol,levotiroxina, diurex, micardis telmisartan. La paciente estaba con un plan de hidratación parenteral de SF + CLK y D5% a 28 gotas por minuto alternadamente.

Datos de laboratorio

Hemograma

• Glóbulos blancos: 6300/mm3

• Glóbulos rojos: 4.47 millones/mm3

• Hemoglobina: 12.5 g/100 ml• Hematocrito: 37.3 %

• Plaquetas: 276,000/mm3

• Glucemia: 110 mg/dl

• Uremia: 37mg/dl

Hepatograma
• Bilirrubina total 0.7 mg/dl
• Bilirrubinadirecta 0.1 mg/dl
• Bilirrubina indirecta 0.6 mg/dl

De la anamnesis surge que la paciente estuvo previamente internada debido a una apendicitis, que oportunamente se trató mediante apendicectomía. Las otras dos internaciones que sufrió en su vida correspondieron a dos partos que se desarrollaron de manera normal.

Lafuente de la información es primaria (por medio de la familia de forma verbal y de parte de la paciente con comunicación gestual ya que era un posoperatorio inmediato).

La paciente utiliza anteojos para lectura, no usa audífonos. La piel es caucásica, sin manchas ni lunares. Tanto la piel como las mucosas no presentan alteraciones visibles en cuanto a integridad e hidratación, solo una ligeracoloración amarillenta, producto de su enfermedad. Las pupilas son isocóricas, el área periocular no presenta alteraciones, aunque la esclerótica presenta pigmentación amarillenta debido a la patología de la paciente.

Valoración según las necesidades básicas:

En necesidad de sueño refiere alteración del patrón del sueño, por ello hace más de 10 años utiliza lorazepam (ansiolítico).Necesidad de entorno seguro: casa de material ubicada en Martínez (San Isidro) sin escaleras, con todos los recursos (eléctrico, gas y agua).

Necesidad de conservación de la temperatura: El valor de la temperatura axilar fue de 36.6ºC, no presenta escalofríos ni sudoración, sí refiere tener sed, se le recomienda mojarse los labios pero no ingerir nada hasta la noche.

Necesidad de respiración:frecuencia de 16 rpm, presenta antecedentes de afecciones respiratorias de la infancia, tratamiento con Salbutamol hasta la actualidad. La paciente refiere que nunca fumó.

En la valoración de la excursión ventilatoria y patrones respiratorios, tiene un ritmo normal, no presenta aleteo nasal ni utilización de músculos accesorios. Tampoco sibilancias o roncus, no tiene tos ni secreciones. Hay...
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