Proceso de atencion de enfermeria

Proceso de atencion de Enfermeria
Primera Etapa : Valoración
Nombre y apellido: S. D.
Edad: 69 años Sexo: femenino Estado Civil: separada (hace 3 años fue su ultimo
divorcio)
Religión: Católica (no practica la religión)
Ocupación: Vendedora ambulante de pan casero- Revendedora de cosméticos
Escolaridad: Primaria Incompleta. Cursó hasta el 3ergrado del nivel primario (aprendió a leer y a escribir luego)
Dirección: Calle Leopoldo Lugones s/n. B° San Ignacio Localidad Monterrico, Departamento del Carmen-
Nacionalidad: Argentina Fecha de nacimiento: 26-03-1941
Lugar de Nacimiento: La Mendieta
Lengua Materna: Castellano
Obra Social: (PROFES) Programa Federal de Salud
Grado de dependencia: Semidependiente (precisa de asistencia al momento de realizar las tareas domestico y sobre todo al momento de emprender marcha)

DATOS DE INTERNACION
Lugar de internación: Hospital Pablo Soria
Fecha de admisión: 5/11/10 Tipo: 3
Diagnostico: Celulitis - TVP
Medico de Cabecera: Pablo Suarez
Servicio: Clínica Medica Sala: 2 Cama:20

ESTADO DE LAPACIENTE AL INGRESAR
La paciente refiere que hace 48 hs comienza con tumefacción de tobillo derecho.
En el día de ayer amanece con mucho dolor en MID, con tumefacción ascendente con eritemas a nivel de la pantorrilla; con temperaturas elevadas al tacto, y lesiones en el empeine y tobillo de aproximadamente 3 cm de diámetro.
Se observa presencia de eritemas y edemas a la altura de los gemelosinternos
La paciente refiere dolores intensos al pisar con el pie de apoyo y al flexionar el tobillo
Se observa varices dilatadas en ambos miembros inferiores y además expresa que hace días cursó sensación febril y estados congestivos.
Por cuyos motivos fue derivada desde guardia del hospital de Nuestra Señora del Carmen por el doctor Pelicio Robal.
DATOS SOBRE EL GRUPO FAMILIAR
Grupo familiarcompuesto por: 3 hijos y una nieta. El primer hijo tiene 54 años, el segundo 35 años y el último 34 años; y la nieta de 33 años de la cual se hizo cargo desde los 2 años debido al abandono de los padres.
DATOS SOBRE LA HISTORIA DE SALUD DE LA PACIENTE
_Várices en ambos miembros inferiores.
_Hace 20 años tuvo un accidente de transito en el cual se fracturo la muñeca de MSI.
_Hace 9 años fueinternada durante 21 días debido a una neumonía la cual tuvo una buena recuperación en el Hospital San Roque.
_Actualmente tiene artrosis con tratamiento que consta de: Diclofenac 75mg e inyecciones mensuales las cuales a dejado debido a su internación.
ANTECEDENTES TOXICOS
Medicamentos: Diclofenac.
Tabaco: No fuma.
Droga: -
Alcohol: -
Accidente: Vehicular y 2 caídas domesticas al quererterminar rápido sus tareas.
Intervenciones Quirúrgicas: Fue operada hace 15 años de apendicitis.
DATOS SOBRE LAS CONDICIONES ACTUALES
EXAMEN FISICO:
Cabeza: Debido al uso permanente de tintura la paciente tiene cabello de color castaño oscuro (no es el color natural)
Ojos: De color marrón oscuro, libre de secreciones, utiliza anteojos para realizar lectura y de uso diario (casualmente no seencuentran a su disposición)
Nariz: Sin SNG respira por sus propios medios. Secreción de color verde oscuro
Boca: Posee lesiones sobre el labio superior (secos con un corte de 3cm de diámetro).Dentadura: Posee caries en todos los dientes delanteros
Oídos: Ausencia de serosidad
Piel: Seca y agrietada nivel de los brazos y piernas
Cuello: Simétrico
Tórax: Simétrico y sin cicatricesRESPIRACION
Frecuencia: 20 por minuto
Profundidad: Normal
Ritmo: Irregular

PULSO
Frecuencia: 66 por minuto
Ritmo: Irregular
Tensión: Blanda
Igualdad: Regular
Amplitud: Magna

TENSION ARTERIAL
Manual: Máxima 100
Auscultatoria: Máxima 100
Mínima 60

TEMPERATURA
Axilar: 37,8°C
Rectal: -
Inguinal: -
Abdomen: Distendido
Genitales: Ausencia de secreciones vaginales
Miembros...