Proceso de atencion en enfermeria

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ANAMNESIS MAYO 2009-04-29
1.- DATOS GENERALES
Masculino JMS
Fecha de nacimiento: 20 de mayo
74 años aprox.
Viudo
Sin estudios
Domicilio anterior: los Baños Balleza
Informante: el mismo
2.-PROBLEMA ACTUAL
El paciente refiere que tiene problemas de diabetes, menciona que no le danningún medicamento, también refiere dificultades en la micción, y en los últimos 5 días manifiesta que tiene problemas de visión.
3.-ANALISIS DE SINTOMAS
No recuerda el inicio de la diabetes, la cual por los síntomas es diabetes tipo II manifiesta que tiene problemas de micción tales como poliuria, nicturia. Además tiene varios días que la visión es borrosa.
4.- PERFIL DEL PACIENTE
Masculino,viudo, vive en el asilo desde hace aproximadamente 5 meses, menciona que no tuvo estudios de ningún tipo, se baña dos veces por semana porque esos días son los que los bañan las madres, como frutas cuando las manda comprar con alguna de las personas que trabaja ahí,esto es aproximadamente cada mes, no fuma, no toma. A los 25 años se casa con Socorro Lozano, en los Baños Balleza, nunca tuvieron hijos.Ella falleció de cáncer de pulmón a los 70 años aproximadamente hace 8 meses. Menciona que la llevo al hospital del Valle y a Cd Juarez, pero le dijeron que ya no podían hacer nada por ella.
Su sobrino miguel es quien lo llevo al asilo 4 meses después de la muerte de su esposa, pero nunca lo vista, además menciona que tiene un sobrino que vive en parral, que es quien lo visita de vez en cuando.DIA TIPICO
A las 7:30 se levanta
Escucha un rato el radio
Va a misa
8:40 va almorzar
A las 9:30 se va a la sala
10:00 se va a su cuarto a acostarse un rato
12:30 a va comer
Vuelve a ir a la sala
Y a veces asiste a las terapias
A las 8:00 se va adormir
A las 7:30 se levanta
5.- ANTECEDESNTES PERSONALES
Nació por parto natural, es el mas chico de 5 hermanos, obtenidos todos porparto natural, menciona que de pequeño no lo vacunaron, no padeció enfermedades propias de la niñez como parotiditis, sarampión y varicela.
Inicia vida sexual aproximadamente a los 20 aproximadamente.
Padece diabetes desde que llego al asilo, por lo que se desconoce cuando inicio este padecimiento, por lo que se le restringen los alimentos azucarados.
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Desconoce causade muerte de sus abuelos paternos y maternos, ya que esto sucedió hace mucho tiempo y no lo recuerda.
Su padre Sidoneo Jurado fallece hace tiempo en Cd. Juarez, debido a un accidente automovilístico
Su madre Maria Saenz, falleció de causas naturales hace ya varios años.
Su hermana mayor falleció hace como 20 años, refiere que murió por causas naturales.
Su hermano Enrique falleció hace como4 años, lo mataron a balazos
Su hermana Leopoldina falleció de causas naturales hace como 6 años
Su hermana Francisca padece de artritis.
7.- REVISION DE SISTEMAS
Temperatura.- 36.5
Presión arterial 120/90
Frecuencia
cardiaca.- 69 x min
Frecuencia respiratoria.- 20 resp. X min
Peso.- 74 kg
Masculino, estatura alta y peso proporcional al resto del cuerpo , facies de tristeza, presentamarcha lenta y encorvada, se le nota triste, mala higiene, sus ropas algo sucias, y olor algo desagradable .
CABEZA
Simétrica de forma ovalada, proporcional al resto del cuerpo, temperatura proporcional al resto del cuerpo. Sin presencia de dolor, masas y depresiones, o hundimientos, suturas presentes.
Cuero cabelludo seco. Cabello lacio, corto no muy abundante, presenta canas, delgado ylibre de pediculosis.
CARA
Redonda, proporcional al resto de cuerpo, simétrica, refleja facies de tristeza, ausencia de xantomas piel de color morena, ausencia de cicatrices, presenta líneas de expresión en la región frontal, ceja poblada, ancha con presencia de canas , sin presencia de movimientos involuntarios, edemas y vello proporcional al resto del cuerpo.
A la palpación temperatura...
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