proceso de atencion enfermero

Caso clinico

C. T. J. femenina de 28 años de edad, con domicilio en la Colonia Estrella, casada, de religión Católica, presento los siguientes signos vitales: una Tensión Arterial de 100/70 mmHg, una Frecuencia Cardiaca de 97 x1, presento además una Frecuencia Respiratoria de 24 x1, contando con una talla de 1.64 cm, un peso de 90 kg y un Índice de Masa Corporal (IMC) de 22,2 y midiendo 112cm de cintura.
Cuenta con buenas condiciones respiratorias, no es fumador, nunca ha fumado.
No muestra signos de deshidratación, no le hacen falta piezas dentales, no tiene prótesis dentales, en su ingesta diaria acostumbra desayunar y comer alimentos de origen animal como carne y huevos.
Consume menos de 1 Litro de agua al día, pero manifiesta deseos de mejorar sus hábitos, consume café 3 a 4veces al día, consume alcohol, no sigue ningún tipo de dieta, no tiene intolerancia alimenticia, presenta buenas condiciones de masticación, deglución y digestión.
Tiene dificultades para mantener un buen control de peso, no está de acuerdo con su peso actual.
Manifiesta que tiene una orina color normal, con una frecuencia de 5 veces al día en mucha cantidad. Heces normales con frecuencia de 1 a2 veces al día.
Cuenta con un buen estado en la movilidad y para mantener una postura adecuada, se desplaza sola habitualmente, no realiza ejercicio físico, es diestra.
Duerme menos de 6 horas, no duerme durante el día, al despertarse no se siente descansada.
Muestra un aspecto limpio, manifiesta que puede vestirse y desvestirse sola, lleva ropa cómoda y adecuada.
Presento una temperatura de36°C, habitualmente tiene sensación de calor. Con una coloración de la piel y mucosas normales, uñas quebradizas. Muestra signos de depresión.
Cuenta con el Dispositivo Intrauterino.
Mantiene buenas condiciones en la comunicación. Vive de acuerdo a sus creencias y valores. Se dedica al hogar, no le gusta esta actividad pero se siente útil.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
ESCUELA SUPERIOR DEENFERMERIA MOCHIS
MODELO POR COMPETENCIAS PROFESIONALES INTEGRADAS
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
LISTASDO DE DATOS SIGNIFICATIVOS
AGRUPACION DE DATOS
Y DEDUCCION
IDENTIFICACION DE DX ENFERMERO O PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
ETIQUETA DIAGNOSTICA

- C. T. J.
-Femenino
-28 años de edad
-T/A: 100/70 mmHg
-FC: 97X1
-FR: 24 X1
-Talla: 1.65 cm
-Peso: 90 Kg
-IMC: 22.2
-Acostumbra desayunar ycomer alimentos de origen animal diariamente.
-Uñas quebradizas
-No sigue ningún tipo de dieta
-Consume alcohol los fines de semana
-Tiene dificultades para mantener un buen control de peso.
-Consume Café 3 a 4

veces al día.
-No realiza ejercicio físico.
- Manifiesta deseos de mejorar sus hábitos
-Duerme menos de 6 horas
-Consume menos de 1 Lt de agua al día
-Al despertar no se sientedescansada
-Muestra signos de depresión
- Tiene micciones con frecuencia de 5 veces al día.
-Mide 112 cm de cintura

-Talla: 1.65 cm
-Peso: 90 Kg
-IMC: 22.2
-Mide 112 cm de cintura
-Acostumbra desayunar y comer alimentos de origen animal diariamente.
-No sigue ningún tipo de dieta
-Tiene dificultades para mantener un buen control de peso.
-No realiza ejercicio físico.



-Duermemenos de 6 horas
-Al despertar no se siente descansada
-Muestra signos de depresión






-Consume menos de 1 Lt de agua al día
-Uñas quebradizas
- Manifiesta deseos de mejorar sus hábitos



-Consume menos de 1 Lt de agua al día
-Consume Café 3 a 4
-Consume alcohol los fines de semana
- Tiene micciones con una frecuencia de 5 veces al día





DX. Enfermero
RealDX. Enfermero Real







Dx. Salud



Dx. Riesgo




Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.




Insomnio





Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos.



Riesgo de desequilibrio electrolitico









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MODELO POR COMPETENCIAS...