proceso de atención de enfermeria


UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)


I. FASE DE VALORACIÓN:
1. Elección del Caso

1.1Datos de Filiación:
Nombre del Paciente: RN R.V.
Edad: 20 días de edad.
Sexo: Femenino (F).
Etapa de la Vida: recién nacida.
Lugar de Nacimiento: Lima.
Fecha de Nacimiento: 3 de enerodel 2013.
Grado De instrucción: -------.
Ocupación: ---------.
Estado Civil: --------.
Número de hijos: ninguno.
Religión: católica.
Domicilio: Jr. Marte 2473 santa elizabeth –San Juan de Lurigancho.
Número de cama: B - 6.
Historia Clínica: 544473.
Fecha de Ingreso al Hospital: 03/01/2013.
Fecha de aplicación del P.A.E: 21/01/2013.




1.2 Motivo de Ingreso y Situación Actual:Paciente ingresa al servicio de hospitalización de pediatría para recibir tratamiento por ictericia neonatal. Madre refiere “RN fue prematuro, presento distres respiratorio”

La paciente con ictericia neonatal, apnea del prematuro Sonda oro gástrica, se encuentra ventilando espontáneamente en incubadora, en compañía de su madre, abdomen blando y deprecible a la palpación, presencia de catétervenoso periférico en miembro superior derecho recibiendo fluido terapia dextrosa 5% mas electrolitos 7cc/h

A.- Tiempo de la Enfermedad: 2 semana 6 dias.

B.- Síntomas Principales:

ictericia: es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre

apnea del prematuro: es la interrupción de larespiración. Corresponde a una pausa respiratoria mayor de 20 segundos de duración acompañada de cambios de la coloración y/o bradicardia menor de 100cpm y/o caída de la saturación de o2 por debajo del 80%.


1.3 Antecedentes Patológicos:

Personales:
ITU - 2 do trimestre
Parto distócico - Presentación podálica al nacer

1.4 Diagnóstico Médico:

Diagnóstico Médicos:
Dx. RN prematuro 34semanas
Dx. Ictericia neonatal
Dx. Apnea del prematuro

1.5.- Tratamiento Médico:


Lactancia materna exclusiva
15-18-20 cc VO c/3h
Dextrosa 5%
CLNa 1.2cc +0.8cc CLK
7cc por hora
Aminoflina
3.5 mg ev c/12


2. Recolección de Datos:
2.1 Entrevista (Referencia: Ficha de Valoración de Enfermería según Dominios):

FICHA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS:
DOMINIO 1:PROMOCIÓN DE LA SALUD.
La paciente neonata de 34 semanas con 20 dias de vida. Se encuentra en incubadora acompañado de la madre.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN.
Paciente presenta tolerancia de lactancia materna por sonda oro gástrica 20cc c/3 h (5 tomas).

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN.
La paciente presenta una diruresis de 210cc, sus deposiciones semiliquidas 110cc adecuadamente. Sin signos visibles dedeshidratación, piel hidratada, mucosas orales hidratadas. Llenado capilar < 2”. La madre de la paciente refiere: “mi bebe se ocupa normal, todos los días”.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.
La paciente se encuentra en estado de reposo (dormida) se despierta para tomar leche y para cambio de pañal. En lo que respecta a la movilidad de los miembros (inferiores y superiores) presentan una fuerza otonicidad muscular conservada y en aumento. En la actividad circulatoria su pulsación es rítmico, F/C (140x’), no presenta edemas. Presenta líneas invasivas (catéter periférico en miembro superior derecho). F/R 40x´ SaT O2 96%

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN.
La paciente se encuentra en aparente estado general y en constante reposo.

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN.
No evaluable

DOMINIO 7: ROL /RELACIÓN.
No evaluable

DOMINIO 8: SEXUALIDAD.
La paciente presenta sexo de acuerdo a su edad.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS.
La paciente se encuentra tranquila y mantiene su estado adecuado del sueño. Madre refiere “me preocupa mi bebita pues ya tiene mucho tiempo en incubadora”. Madre refiere “el cansancio hay días que me vence y espero estar haciendo bien las cosas...