Proceso de enfermeria neonatologia

PROCESO DE ENFERMERIA DE NEONATOLOGIA

I. VALORACION:

DATOS INFORMATIVOS:
• ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ESsalud III - Chimbote
• NOMBRE DEL RN: Atoche Ganosa
• FECHA DE NACIMIENTO: 03/06/10
• # DE HISTORIA: 100603
• DOMICILIO: 2 de setiembre Mz K Lt 6
• EDAD: 23 horas de nacido
• NOMBRE DE LA MADRE: María Ganosa Vera
• EDAD: 41 años
• ESTADOCIVIL: Conviviente
• OCUPACION: Ama de casa
• FECHA DE INGRESO: 03/06/10
• PROCEDENCIA: Sala de operaciones (Cesárea)
• OXIMETRIA: FC: 140 x’ FR: 46x’ Tº: 36.8 º C
• FUENTE DE INFORMACION: Madre del RN, Historia clínica.
• VALORACION REALIZADA POR: Lilly Martínez Estrada
• FECHA: 04/06/10
• HORA: 7:30 am
• MOTIVO DE INGRESO: Prematuro 36 ss.,macrosomico, ictericia.
• PROBLEMA DE SALUD:
• Recién nacido prematuro de 36 semana de vida de sexo femenino nacido por parto por cesaría por DPP , macrosomico , transferido de sala de operaciones a la unidad de UCIN de neonatología, en cuna térmica con monitoreo continuo para descartar distres respiratorio ,leve ictericia con exposición a fototerapia , presenta vía periféricadextrosa al 10 %, tolerando v o 40cc con formula láctea se inicia lactancia materna a las 23 horas con buena succión y deglución ,despierto, activo , con buen llenado capilar y tono muscular conservado, normo térmico piel ligeramente seca en proceso de descamación ,coloración amarillenta en cara y cuello presenta gafas negras y pañal mucosas orales húmedas , respirando espontáneamente conmovimientos respiratorios rítmicos no apnea , no soplos ,se encuentra recibiendo FL Y LME Después de las 23 horas con una variación de peso al nacer 4,126kg y a las 19 horas perdió -3, 2 hora perdió -5.4 abdomen blando no doloroso ala palpación ,presenta muñón umbilical limpio y seco , micción y deposición presentes , reflejos primitivos presentes
PROBLEMAS
• Prematuro de 36ss
•Macrosomico ( 4.126 kg)
• Ictericia ( x/xxx)
• D/C SIR
• Variación de peso : 19 hora perdió:= 3 2da.hora perdió:=5.4

VALORACION DE ENFERMERIA
PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON
PATRON 1: Percepción / Control de Salud
• Estado de salud actual:
• Recién nacido prematuro de 36 semanas con 23 horas de vida, de sexo femenino, macrosomico se encuentra en cunatérmica, con monitoreo continuo y exposición de fototerapia) despierto, activo, con buen tono muscular, y llenado capilar mucosas orales hidratado ventilando espontáneamente con buena succión y deglución con presencia de gafas negras y con pañal presenta muñón umbilical limpio y seco con una variación de peso a las 19 horas de (-3 y -4.3)
• Enfermedades y/o hospitalización recientes: No1.- ANTECEDENTES MATERNOS:
• Ninguno. Porque asistía a sus controles prenatales (10), recibía sulfato ferroso y sus vacunas del tétano.
• Embarazos: 04

• Hijos vivos: 03

• Abortos: 01

2.- ANTECEDENTES DE TRABAJO DE PARTO:
✓ Atención: ESSALUD DE CHIMBOTE III
✓ Tipo de parto: DISTOCICO
✓ Presentación: cefálica
✓ Característica de líquido amniótico:liquido claro, normal.
✓ Trabajo de parto: Disfuncional
✓ Rotura de membranas: Sala de parto
✓ Duración: Normal
3.- ANTECEDENTES PERSONALES:
• EG (Examen Físico): 36 ss. por Capurro
• APGAR: 1 min.: 9 puntos
5 min.: 10puntos
• Antropometría: PC: 36 cm PT: 34 cm
Peso: 4.126kg Talla: 52 cm
• Reanimación Resp: No.• Grupo Sanguíneo y Factor: “O” Rh: Positivo
PATRON 2: Nutricional Metabólico
• Lactancia materna + FL.
• Reflejo de succión/Deglución: El niño presenta los 2 reflejos.
• Valoración de formación de pezones maternos y producción de leche/ calostro: Pezones bien formados y largos, escasa producción de leche, falta de conocimiento de la madre sobre las posiciones y técnica...