proceso de enfermeria - pediatria

PROCESO DE ENFERMERIA

1.- VALORACION
Paciente adulto Milagros Escalante Palomino de 28 años de edad, de Sexo femenino, domiciliado en Av. Los chankas s/n, en su historia clinica manifiesta antecedentes de anemia en abril del 2012, refiere que su enfermedad inicia desde hace 1 semana presentando, fiebre de 38.5 la cual sedia con la administración del paracetamol; también refiere quehace 3 días presento aumento de frecuencia en la micción (polaquiuria), acompañado por su esposo ingresa al hospital de ESSALLAUD, por el servicio de emergencia por presentar dolor abdominal, disuria y urgencia miccional, con Control de Funciones Vitales Tº 38.8 FC= 78x FR= 21x se queda en observación para realizar los análisis correspondientes con Dx: ITU RECURRENTE D/C SINDROME CISTITIS. Conresultados se hospitalización en el servicio de MEDICINA.
1.1.- DATOS DE FILIACION:
Nombre completo: Milagros Escalante Palomino.
Sexo : Femenino
Edad : 28 años
Raza : Mestiza
G. instrucción : Secundaria incompleta
Estado civil : Conviviente
Ocupación : su casa
Lugar de nacimiento : Abancay
Procedencia :Abancay
Domicilio : Av. Los chancas s/n
Religión : Católico
F. responsable : Su esposo (Juan Ríos Condori)
F. Ingreso : 10-05-12
T. enfermedad : 01 semana
F. inicio : Insidioso
Curso : Progresivo
Síntomas y signos: dolor abdominal, disuria, fiebre y urgencia al miccionar
1.2.- METODOS DE VALORACION:
A.- OBSERVACION.Visión: Facies con gestos de dolor, conjuntivas pálidas, mucosas orales semi húmedas y piel de coloración pálida.
Audición: Quejas de dolor durante la palpación profunda.
Tacto: Piel tibia, turgencia disminuida y presencia del pulso radial.
Olfato: No olor corporal.
B.- ENTREVISTA:
Paciente manifiesta que presenta antecedentes de infecciones urinarias recurrentes en Abril a mayo del 2010,refiere que su enfermedad inicia desde hace 1 semana, acompañado de fiebre y dolor a la micción la cual se acompañaba con la disminución en el apetito y aumento de frecuencia en la micción, Ingresa por el servicio de emergencia por presentar dolor abdominal, disuria, fiebre y polaquiuria (orina turbia).
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Facies con gestos de dolor, conjuntivas pálidas, mucosas orales semihúmedas y piel de coloración pálida. Se le observa gestos de ansiedad, en AREG, AREH, AREN, lucida, activa. Permanece en su unidad.
PIEL: Piel tibia de coloración pálida.z
OJOS: Conjuntivas rosadas agudeza visual disminuida.
OIDO: Pabellones auriculares de buena implantación. Conducto auditivo externo permeable y audición conservada.
BOCA: Mucosas orales semihumedas, dentición completa en regularestado con presencia de caries.
GARGANTA: Orofaringeano normal, úvula central amígdala eutrofica
CUELLO: Cilíndrico, móvil, no doloroso a la movilización, ni a la palpación.
TORAX: Simétrico, buena amplexación, murmullo vesicular ACP no ruidos agregados.
CORAZON: Fc. 78 x minuto, rítmicos regulares no soplos.
ABDOMEN: Blando, depresible, con dolor moderado a la palpación en nivel delmesogastrio tipo retorsión y no presenta lesiones.
GENITALES: Forma y tamaño de acuerdo a su edad y sexo.
LINFATICOS:No adenopatías.
VASOS: Llenado capilar menos de 2 segundos.
LOCOMOTORES: Fuerza y tono muscular conservado.
MOVILIDAD: Espontáneo y adecuada.
NEUROLÓGICO: No signos de meníngeos ni de focalización.,activa,lucida.
Dx: ITU RECURRENTE
D/C CISTITIS
B. - RECOLECCION DE DATOS:Datos Subjetivos: Refiere que su enfermedad inicia desde hace 1 semana, acompañado por su pareja Ingresa por el servicio de emergencia por presentar dolor abdominal, disuria,fiebre y disminución del apetito..
ANTECEDENTES PERSONALES. Paciente mujer natural de Abancay, de parto Distocico hospitalario, recibe leche materna hasta 8 meses de vida, habla al 1año y 7 meses , camina al 1año y 2 meses...