Proceso de enfermeria transtorno bipolar

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN.- La valoración del paciente se realizó en el servicio de Medicina del Hospital Regional Belén de Trujillo, La Libertad, Perú el día 07 de Julio del 2006. Para la recolección de datos se utilizó el instrumento de valoración del adulto, el cual está estructurado por los once Patrones Funcionales de Gordon.
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN• Nombre : Gamboa Armas Vicente
• Grado de Instrucción : Primaria Completa.
• Procedencia : Otuzco
• Servicio de atención : Medicina
• Edad : 87 años
• Sexo : Masculino
• Fecha de Ingreso : 05– 07 – 06.

B. VALORACIÓN POR PATRONES
1. Patrón Percepción / Mantenimiento de la Salud.
El día de lavisita:
• Paciente de 87 años de edad, orientado en tiempo espacio y persona. Se encuentra en reposo en camaPor Historia clínica: Aproximadamente en 1980 después de haber tenido una hija se escapó de su casa sin conocer de su paradero, hace 1 año sus familiares recibieron una llamada telefónica de la selva y fue recogido. Familiares refieren que “no los reconoció, estaba sucio, conla barba crecida, pelo largo, hablaba solo, agresivo, y con tendencia a caminar desvestido”.
• Examen Mental:

• Se le indica tratamiento:
- Valcote.x 500mg: desayuno ½, almuerzo ½, noche 1.
- Zatrix x 2mg: noche 1 ½

1. Patrón Nutricional / Metabólico:

Peso: 64.500 Kg Talla=1.60cmTº=36.2ºC
Piel y mucosas pálidas, hidratadas, contextura delgada, come en poca cantidad, refiere que tiene poco apetito.Alimentos que ingiere: en el desayuno: toma su leche, avena y pan; en el almuerzo sopa, arroz, pollo, postre y jugo; cena: sopa, arroz, pollo, postre y avena.

2. Patrón de Eliminación:
A) Eliminación intestinal: deposiciones 1 a 2 veces al día.B) Eliminación Vesical: Orina 2 a 3 veces al día.
C) Eliminación por piel: Tº se mantiene en los rangos normales 36.2ºC.

3. Patrón Actividad / Ejercicio:
Edad= 64 años F.R. = 25x’ FC = 78x’
Paciente realiza actividades de la vida diaria con total independenciase muestra tranquilo, fascies, postura encorvada, marchaestable y lenta, presenta limitaciones para realizar ejercicios activos.

4. Patrón de Reposo / Sueño:
Paciente refiere que duerme tranquilo durante la noche,se despierta temprano, no duerme durante el día; presenta fascies de tristeza y cansancio.

5. Patrón cognitivo / Perceptivo
Paciente se encuentra lúcido, despierto, memoria reciente y remota semantienen. Responde a órdenes sencillas, contesta a preguntas con lenguaje claro y fluído.

6. Patrón Autopercepción / Autoconcepto
Refiere que es una persona que ha viajado a distintos países, que ha trabajado para empresas extranjeras importantes.

7. Patrón Rol / relaciones:
Paciente refiere tener una hija en la selva, no la ha visto desde que nació,también que tiene un hermano en chimbote y que ha mentido que él está enfermo para que lo internen en el hospital. Se muestra participativo en dinámica grupal.

8. Patrón sexualidad / Reproducción:
Refiere que tiene una hija en la selva, se separó de su conviviente hace muchos años.

9. Patrón Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
Participa en dinámicagrupal, actividades de relajación como: imaginación guiada y juegos como: fulbito de mesa, además realiza laborterapia sin problemas.

10. Patrón valores y creencias.

II. PROCESO DIAGNÓSTICO
1. Patrón percepción / Mantenimiento de la Salud.
A) Datos significativos
• Edad : 64 años
• Sexo : Masculino
• Peso : 64.5...