Proceso de Enfermeria

Páginas: 11 (2584 palabras) Publicado: 30 de abril de 2013
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

A. Presentación
Paciente adulto medio de 34 años de edad, es su 3er día de la de hospitalización, refiere que ingresó por el servicio de emergencia al presentar dolor abdominal intenso. Tras haber sido evaluado por el médico de turno se diagnostico dolor abdominal difuso o predominio de fosa Iliaca Derecho (FID) realizándole un análisis gástricodiagnosticándolo Ulcero péptico siendo derivado la servicio de medicina en donde le realizaron una gastroscopía y series gastrointestinales (rayos x) dando como Diagnósticos final “Ulcera duodenal” por lo que se le índica hospitalización inmediata.
Actualmente el paciente se encuentra LOTEP con un regular estado general, regular estado hídrico, y refiere sentirse mejor y al control de S.V presentarRA=120/60 mmHg; P=86 x min.; R= 18 x min y Tº=36ºC

B. Fase de Valoración
1. Anamnesis.-
Sr. Roberto Gala Castillo Torres, de 34 años de edad, sexo masculino, nacido el 11 de junio de 1971, procedente de Tacna, casado, con instrucción secundaria completa, trabaja en su propia tienda de artefactos eléctricos.

2. Causa de consulta.-
Dolor abdominal súbito e intenso (retortijón)

3.Problema actual
Paciente de diagnostico de Ulcera Péptica duodenal, recibiendo como tratamiento: 5 ml de hidróxido de aluminio magnesio (Milanta II) 1 hora después de los alimentos, 50 mg de Ranitidina por vía endovenosa diluida en 20 ml de Dextrosa cada 8 horas, 1g de sucralfato 4 veces al día (1 hora antes de los alimentos y al acostarse); Dieta blanda; blanca y control de Signos Vitales.Actualmente se halla en su 3er día de hospitalización encontrándose con el mismo tratamiento además el pariente corre un riesgo de infección en la ulcera por contaminación de la zona.

4. Antecedentes personales
Refiere no tener hábitos de beber pero fuma de 20 a 25 cigarrillo diarios y no consume drogas.

5. Antecedentes patológicos
No recuerdo haber sufrido otras enfermedades, le tienealergias a los choros, no ha sufrido accidentes es la primera vez que se hospitaliza.

6. Antecedentes familiares
Tiene a su padre vivo, su madre murió hace 10 años, no requiere patología alguna pero menciona que sufría de constantes dolores abdominales, 6 hermanos vivos y sanos, sus abuelos están muertos y desconocido el motivo de su defunción.

7. Perfil de paciente
a) Estilo de vida
Elpaciente vive con su esposa e hijas de 4 y 8 añitos, trabaja de 8:00 am. A 21:00pm, tiene estabilidad económica ya que poseen su propia microempresa. Su ingreso es de 500 a 700 nuevos soles semanales.
Come de 3 a 4 veces al día, su comida favorita es el picante, ceviche y consume abundante café, 1 litro de gaseosa al día, duerme de 5 a 8 horas, le gusta el fútbol, sus relaciones familiaresson algo conflictivos a causa del rechazo a su esposa de sus hermanos y su padre lo cual causa un ambiente tenso y constante peleas en su hogar.

b) Medio Ambiente
Su vivienda es de material noble, con piso y techo de cemento, de 2 platos, cuenta con siete habitaciones, con 1 a 2 ventajas cada uno, 1 cochera, 3 servicios higiénicos, cocina con servicios básicos (agua, desagüe, luz, limpiezapública) y cuenta con recursos de barrio (mercado, colegio, iglesia, puesto de salud, complejo deportivo y comisaría)

c) Descripción del día típico
Se levanta normalmente de 5 a 6 am, se realiza el aseo, se alista, toma su desayuno, sale a trabajar a las 8 am., almuerza de 12 a 16 pm, en un restaurant cercano a su puesto de trabajo, no tiene horario fijo ya que su trabajo le exige demasiado.De 17 a 18 pm toma algún refrigerio y regresa a caza de 20 a 22 pm. Para así cenar en casa, en la noche mira televisión para luego dormir a las 22 a 24 pm.



8. Examen físico

a. Examen antropometrico
Pesa 76 kg. Talla 1,67 m, Índice de masa corporal, IMC: Robusto.

b. Signos vitales
Tº: 37.9ºC, P.A: 100/60mmNg, O=88xmin, Resp: 18 x min.

c. Apariencia general
Constitución...
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