Proceso de enfermeria

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Valoración de enfermería

1-Datos personales


Nombre: Luis Ulloa Fernández Unidad de hospitalización: Cirugía


Domicilio: Errazuriz N° 75 Población Diego Portales


Fecha Nac: 21/06/1957 Edad: 54 años Sexo: Masculino


Nacionalidad: Chilena Escolaridad: Hasta 7° básico.


Estadocivil: Divorciado Hijos: 4 (Tres mujeres y un varón)


Profesión: Maestro carpintero Nº ficha: 89512

❖ Sistema de salud: Fonasa B

2- Anamnesis


2.1-Anamnesis próxima.


❖ Motivo de ingreso a la unidad: Ingresa a urgencia el día 21 de Agosto ya que hace tres meses atrás se le practico una herniorráfia inguinalderecha y desde ese entonces presenta dolor abdominal EVA 8, vómitos después de ingerir alimentos y episodios de diarrea. Se estabiliza e ingresa a la unidad de cirugía para estudio.

Diagnóstico(s) médico de ingreso: Suboclusión intestinal.


Indicaciones médicas de ingreso:

-Reposo: Relativo
- Régimen: Liquido más enterex.
- Suero glucosado al 10%,1000 cc + 6g NaCl+ 20g Kcl por hr.
1. ampolla de Norubit y 1 ampolla de oligoelementos
-Suero fisiológico 1000 cc día + 1 ampolla de fosfatomonopotásico + 1 ampolla de Sulfato de magnesio por Bic
-Ranitidina 300 mg en la noche. VO
-Ketorolaco 30 mg. EV, SOS.
-Viadil 10 mg. EV,SOS.


❖ Ingreso de enfermería: Paciente consulta a laUnidad de Urgencia el 21 /09/11 ya que luego de herniorrafia inguinal derecha comenzó a presentar dolor abdominal EVA 8, vómitos luego de la ingesta de alimentos y diarrea. Estando estabilizado se decide ingresarlo a la Unidad de cirugía para su estudio.
A la valoración el paciente caquéctico fascie cadavérica con un peso corporal de 39 kg, refirió haber perdido 16 kilos en los últimostres meses, distención de hipogastrio, piel pálida seca y descamada, disminución de masa muscular. Glasgow 15 (apertura ocular 4 pts.; resp verbal 5 ptos.; resp motora 6 ptos.) y un bajo riesgo de caídas de 0 a 2 ptos.

2.2. Anamnesis remota personal


2.2.1 Antecedentes mórbidos:

❖ Diabetes Mellitus: No presenta
❖ Hipertensión arterial: No presenta
❖ Epilepsia: No presenta❖ Tuberculosis: No presenta ni ha desarrollado este cuadro anteriormente
❖ ETS: No presenta
❖ Cardiopatías: No presenta
❖ Cirugías: Herniorrafia inguinal derecha realizada con fecha 26/07/2011.

2.2.2 Hábitos.

Micción: Cada tres horas aprox. Defecación: Espaciada, cada 4 días.

❖ Uso de laxantes: No utiliza
❖ N° de comidas al día: En su hogar no consumíaalimentos por lo dolor abdominal posterior a la ingesta EVA 7. Durante su hospitalización consume 5 porciones de enterex al día con un EVA 5.
❖ Aporte Líquido diario: Consume 2 vasos de agua al día aproximadamente. Parenteralmente recibe 1ltr de Suero fisiológico y 1 ltr de Suero glucosado.
❖ Tabaco: mantiene habito tabáquico desde los 12 años, consumiendo antes de su hospitalización 20cigarrillos diariamente.
❖ Alcohol: Consume de forma esporádica. Drogas: No consume.
❖ Medicamentos automedicados o por amigos: No se automedica.
❖ Uso de plantas medicinales o medicamentos homeopáticos: Matico, poleo, menta y manzanilla
❖ Horas de sueño /vigilia: 6 hrs de sueño, el que se ve interrumpido por dolor abdominal. No duerme siesta. Sus horas de vigilia sonde 18 hrs aprox.
❖ Calidad del sueño: Sueño poco reparador y descontinuado.
❖ Uso de somníferos: No utiliza.
❖ Práctica de deporte: No práctica deportes. Jugaba futbol ocasionalmente.

2.3 Anamnesis remota familiar.

❖ Antecedentes mórbidos familiares directos: Padre hipertenso y madre sufrió cáncer de estomago.

3- Signos vitales


| |25/10/2011...
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