Proceso de enfermeria

SUMARIO

1. Introducción
2. Valoración
Datos de identificación
Valoración de Patrones Funcionales
Valoración física
Ayuda diagnostica
Diagnostico medico
Tratamiento medico

3. Diagnostico
Datos Significativos
Análisis de Datos
Diagnósticos de Enfermería

4. Planeacion

5. Ejecución

6. Evaluación

7. Anexos

INTRODUCCION

VALORACION

La valoración de la gestanteadulta joven de 20 años de edad, de nombre C.R.G. se desarrollo en el SERVICIO DE OBSTETRICIA del HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO.
Para la recolección de datos se utilizo la guía de valoración, la historia clínica de la gestante, así como la entrevista, el examen físico y la observación.

A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE: C.R.G.
EDAD: 19 años
SEXO: Femenino.
ESTADO CIVIL:Conviviente
OCUPACION: Ama de casa
FECHA DE NACIMIENTO:
HISTORIA CLINICA: xxxxx
RELIGIÓN: Católica
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria
PROCEDENCIA: Ascope
DIRECCIÓN: 24 de Abril Nº356 Florencia de Mora
MODO DE INGRESO: Caminando
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: HRDT
SERVICIO: Emergencia – Obstetricia
CAMA: 318 A
INFORMACION BRINDADA: Por ella misma
DIAGNOSTICO MEDICO:
Gestante de 34 semanas
CSTanterior 1 vez por preclamsia
Amenaza de parto prematuro
Feto en posición podalica
ITU en tratamiento

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Peso:63 kl
Talla: 1.52cm

SIGNOS VITALES

Pulso: 78 por minuto
Temperatura: 36.8 C
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto
Presión arterial: 110/70 mmhg

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1.- PATRON PERCEPCION / MANTENIMIENTO DE LA SALUD:Gestante adulta joven de 34 semanas por UPM refiere que fue hospitalizada el 18 de noviembre del 2008 refiere haber presentado dolor y contracciones , sangrado vaginal escaso, refiere que presento estas molestias una semana antes a la hospitalización, refiere haber presentado ITU cuando empezó a gestar y actualmente tiene como tratamiento la cefazolina vía endovenosa cada 8 horas, refieresentirse tranquila ,sus expectativas respecto a su hospitalización es recuperarse pronto por que desea ver a su hijo que dejo a su suegra opina que los cuidados y atención que le brinda el personal de salud es buena ya que la trataron con amabilidad refiere haber sido intervenida quirúrgicamente en dos oportunidades la primera ves por cesaría y la segunda por legrado uterino , no es alérgica , nomanifiesta haber tenido una enfermedad, refiere no haber realizado practicas de auto cuidado para mantenerse saludable como una adecuada alimentación , el día de la valoración la gestante se encuentra ventilando espontáneamente , actualmente sin dinámica uterina pero cuando ingreso presentaba una dinámica uterina de 3/10 min con una duracion de 20 segundos hace tres dias, no presenta dinámicauterina pero si borramiento al 20% recibiendo tratamiento para maduración pulmonar fetal con dexametazona por tocolisis hasta terminar las 4 dosis, no presenta ninguna molestias se encuentran en posición de cubito dorsal , con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo ClNa al 9% mas 2 amp de venofer a cuarenta gotas por minuto, continua el monitoreo y refiere que cada vez que sesiente mal acude as establecimiento que este mas cerca de su casa para controlar su salud.
Refiere haberse colocado la vacuna antitetánica, pero no recuerda cuantas dosis, cree que es importante vacunarse para protegerse de las enfermedades, refiere que siempre se realiza su autoexamen de mamas y su papanicolau le realizaron cuando inició su control pre natal y que hasta el momento tiene 9controles prenatales que viene haciéndose en su localidad (ASCOPE) refiere no consumir ningún tipo de sustancias nocivas y no se automedica.

2.- PATRÓN NUTRICIONAL / METABÓLICO
Peso:
T: 1,52cm

Dia habitual:
Gestante refiere tomar desayuno a las 6 de la mañana y luego realizar los quehaceres de la casa, a la 1 almuerza, cena a las 7 u 8 de la noche y se acuesta a las 10 p.m.
Habitos...