proceso de neurocirugia

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN
CARRERA DE LIC. ENFERMERÍA








Institución: Caja Nacional de SaludServicio : Neurocirugía
Asignatura: Internado Médico Quirúrgico
Docente: Lic. Tomasa Padilla
Doc. Asistencial: Lic.María Barrientos
Estudiante:
Grupo: Internado 2012
Gestión: Enero 2012


COCHABAMBA – BOLIVIA
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
A. Iniciales: G.F.J.
Edad: 63años
Procedencia: Beni - Guayaramerín
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Religión: Católico
Fecha de ingreso: 2/12/2012
Servicio: Neurocirugía
Sala: Nº 3, C-7

B. Diagnóstico médico actual:
• Compresión medular radicular

C. Intervención quirúrgica actual: Laminectomía Descompresiva

D. Historia médica
Motivo de consulta: Transferencia, Dx de compresión medular radicularEnfermedad actual: Cuadro clínico de +/- 1 día de evolución caracterizado por presentar dolor en región lumbosacra, dificultando a la deambulación, posterior a la caída que tuvo cuando bajaba de su moto, paciente acude a su policlínico en Guayaramerín de donde es transferido.
Paciente quien es transferido de la regional con diagnóstico de compresión medular radicular lumbar superior. Pacienteque refiere se cayó al subir unas gradas, no pudo andar desde entonces no siente movimiento en miembros inferiores, con nauseas y vómitos en varias oportunidades, refiere que no presentó deposiciones desde ese entonces distención del abdomen, hace 4 horas presentó micción.
Antecedentes personales
 Niñez: Propios de la niñez.
 Adulto: Artritis en miembro superior derecho
Antecedentespatológicos
 Quirúrgicos: No refiere
 Traumatológicos: No refiere
 Hospitalizaciones: Una oportunidad
 Transfucionales: Dos oportunidades, por anemia severa
 Antecedentes medicamentosos: No refiere
Hábitos y costumbres
 Tabaco: No refiere
 Dieta: Variada
 Vivienda: Propia, cuenta con todos los recursos básicos
Antecedentes familiares
 Esposo (a): Vive aparentemente sana
 Padre:Fallecido 86 años no refiere la causa.
 Madre: Vive, tiene cataratas, artritis.
 Hijos: Cinco aparentemente sanos.
Revisión por sistemas
 SNC: Sin particular
 SCP: Sin particular
 SGI: Sin particular
 SGU: Sin particular
 SME: Sin particular
Estado físico general: Paciente en regular estado general, consciente, orientado, afebril hidratado. Refiere dolor en región lumbosacradificultando a la deambulación.
PA: 120/80 mmHg FC: 76x` FR: 20x` Tº: 36.8 ºC
• Piel y mucosas: Húmedas y rosadas.
• Cabeza: Normocéfala sin deformidades ni lesiones.
• Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas
• Oídos: aparentemente normo activo bilateral.
• Nariz: fosas nasales permeables.
• Boca: Simétrica, sin deformidades.
• Cuello:simétrico, no se palpan adenopatías.
• Tórax: simétrico elasticidad y expansibilidad conservado.
• Corazón: rítmico, regular normofonético.
• Pulmones: murmullo vesicular presente.
• Abdomen: RHA (+) normo activos, blando depresible no doloroso a la palpación, región de hipogastrio doloroso a la presión.
• Genitales: externos de forma y aspecto normal
• Extremidades: tono y trofismo disminuido,...