Proceso enfermero ejemplo, diag incompleto.

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Proceso de Enfermería
Don Andrés Walker TrujilloPráctica Capredena
Noviembre 2011


Paciente

Nombre: Andrés Walker Trujillo (107 A)
Rut: 2.925.567-9
Edad: 80 añosFecha de Nacimiento: 25/02/1931
Estado civil: Viudo.
Domicilio: Vasco de Gama #4820
Ocupación: jubilado, ex comandante de carabineros.
Grupo familiar: 3 hijos de último matrimonio y 9 nietos.
Vive con: actualmente vive en casa de una de sus hijas (Paola Walker Flores) y 3 nietos.
Apoderado: Paola Walker Flores, rut: 10.553.871-5, teléfono: 96190865.
Sistema de salud: Dipreca.
Ingresa a:Rehabilitación física. (24/10/2011)
Procede de: Hospital Dipreca.
Medico tratante: Gallegos Chávez Eduardo.
Diagnostico médico:
* Tumor Klatskin
* Síndrome Diarreico
* Síndrome de Inmovilismo
Antecedentes
* Colangio carcinoma no obstructiva tratada.
* Endoprotesis autoexpansible en vías biliares izquierda y derecha, funcionales. (26/05/2011)
* Colangitis aguda tratada.* Diarrea por clostridium difficile tratada.
* Enfermedad diverticular deformante.
* Desnutrición calórica proteica en control.
* HTA crónica.
* Síndrome depresivo.
* Síndrome de inmovilismo.
Alergias: ninguna
Historia Clínica
Don Andrés Walker Trujillo ingresó al hospital Dipreca por presentar ictericia obstructiva y baja de peso en mayo del 2011, se le diagnosticó tumorKlatskin. El 26 de mayo se le interviene con la instalación de dos endoprótesis autoexpansibles en vía biliar izquierda y derecha con lo que se logró remitir el síndrome ictérico.
Reingresa el 4 de junio del 2011 por síndrome febril y cuadro diarreico. En los exámenes se le detectó Aremona Caviae en coprocultivo sensible a cefalosporinas que se trató con Ceftriaxona por 14 dias endovenoso y luegocon metronidazol para prevenir la reinfección. Cursó con cuadro depresivo.
El 12 de julio persiste su diarrea con clostridium difficile que se trató con Vancomicina por 14 dias.
El 29 de julio se da de alta luego de 2 deposiciones bien formadas.
Reingresa el 3 de agosto por fiebre de 38,8ºC y diarrea. Estudio de colangio resonancia reveló colangitis aguda que se trató con Imipenem +Vancomicina por 14 días. Se evalúa la prótesis funcional y se detecta enfermedad diverticular.
El 2 de septiembre le da una recaída por toxina (+) de clostidium difficile, se trata con metronidazol dando una buena evolución.
El 21 de septiembre se infecta con pseudomona multisencible que se trata con ceftazidima por 10 días. Vuelve a presentar diarrea que se trata con metronidazol por 10 días.
Luego deuna semana de buenas deposiciones es evaluado por infectología que retira el aislamiento de contacto y se deriva a hospital Capredena a geriatría para rehabilitación.

Proceso Enfermero
Signos vitales
PA: 143/89, leve hipertensión sistólica.
FC: 77 latidos por minuto (lpm), pulso irregular y débil, normocárdico.
T°: 36,1°C, afebrilFR: 16 respiraciones por minuto, profundidad normal, sin uso de musculatura Accesoria, eupneico
SAT.O2: 96%
FIO2: 21% (ambiental) EVA: 0/10 sin dolor

Examen físico general
Disposición del paciente: cooperador.
Movilidad: Necesita de asistencia tanto para levantarse como para...
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