Proceso Enfermero

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CASO CLÍNICO 1

I. DESCRIPCION DEL CASO

Se trata de CVA de 37 años de edad, sexo masculino que se encuentra en la Unidad de Cuidados Intensivos desde el 12 de Octubre, es la primera vez que se encuentra hospitalizado, su diagnóstico médico es Pos-embolización de MAV (Malformación arterio-venosa) Occipital derecha, inicio su padecimiento desde hace año y medio con presencia depérdida del estado de alerta sin presentar secuelas, posteriormente 6 meses después presenta nuevamente el evento de pérdida de estado de alerta con presencia de Crisis Convulsivas Generalizadas Tónico Clónicas, recuperando el estado de alerta de forma inmediata sin alteraciones neurológicas, también presenta cefalea bifrontal y occipital, es llevado a su clínica le realizan una TAC y se observa laMAV occipital derecha por lo tanto es programado para realizar cirugía.

La técnica operatoria es realizada en el servicio de Hemodinamia, se realiza embolización de pedicuros articulares utilizando partículas de alcohol polivinilico de 250 a 350 micras y posteriormente se emplea mezcla de hystocicril y lipiosol con obliteración de 4 pedicuros articulares. Posterior al procedimiento el pacientepresenta Hematoma mas hemorragia subaracnoidea, hemodinámicamente se encuentra inestable con apoyo de aminas, es ingresado al servicio de Unidad de Cuidados Intensivos para observación y tratamiento.

El día 23 de Noviembre se le retira la cánula endotraqueal debido a que ya llevaba 12 días con ella y de acuerdo al protocolo el cambio debe hacerse después de 10 días y por tal motivo se lerealiza traqueostomía sin ningún problema durante el procedimiento.

II. VALORACIÓN

2.1 FACTORES BÁSICOS CONDICIONANTES

Edad: 37 años

Sexo: Masculino

Estado de Salud: En la exploración el paciente se encuentra bajo sedación, cráneo normocéfalico, sin presencia de exostosis ni endostosis, con buena coloración de tegumentos, presencia de diaforesis, cabello negro, grueso de buenaimplantación, cejas pobladas, ojos simétricos, pupilas isocoricas, párpados edematizados, orejas simétricas, con buena implantación, nariz recta con instalación de Sonda Nasogástrica por donde se le esta administrando Nutrición Enteral, las narinas se encuentran con abundantes secreciones, se encuentra con cánula orotraqueal conectada al ventilador mecánico (Modo Ventilatorio: Presión-Control, FiO2: 70%,PEEP: 8 y Respiraciones: 16x`), mucosas orales semihidratadas, cuello simétrico, tórax simétrico, con instalación de catéter subclavio de 3 Lumen, campos pulmonares se auscultan con presencia de estertores en la región basal, abdomen blando y depresible con disminución del peristaltismo, genitales sin alteraciones con instalación de sonda Foley a derivación, miembros torácicos íntegros y simétricoscon presencia de edema, miembros inferiores íntegros y simétricos con presencia de edema.

Signos Vitales:

SO2: 76 %

PAM: 95

T/A: 124/78 mm/Hg

PVC: 22 cmH20

FC: 100x´

FR: 10x´

Temp.: 38º C

Diuresis: 50 ml/hr

Estado de Desarrollo: Adulto

Orientación Sociocultural: Vive en el D.F., de religión católica, nivel de escolaridad 1ro de Preparatoria.

Factores de SistemaFamiliar: Su familia esta compuesta por su madre de 70 años que es viuda, 2 hermanos, una hermana casada y un hermano soltero, el paciente vive con su hermano, su mama va a visitarlos los fines de semana. El paciente es soltero.

Patrón de Vida: Labora como mecánico en una vulcanizadora propia, tabaquismo de 5 años 1 cajetilla cada 24 hrs, alcoholismo moderado, hábitos higiénicos y dietéticasadecuados.

Factores Ambientales: Habita en 2 cuartos pequeños ubicado en zona urbana, rentado de 350.00 mensuales, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, uno de los cuartos es utilizado como cocina y el otro como recamara, el tipo de construcción de las paredes es de tabique, techo de lámina de cartón, piso de cemento, con regular iluminación y ventilación.

Adecuación y...