Proceso enfermero

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
HISTORIA CLÍNICA

Nombre del paciente AGV Edad 77 años Sexo Masculino Religión Católico
Ocupación estado civil casado Domicilio Sierra de Córdova #5670 Col. La cuesta
Teléfono 2 04 03 07 Nombre de un familiar Silvia Godínez
Servicio No. Cama cuarto 10Diagnóstico médico Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Motivo principal de consulta Disnea y ataque al estado general
Historia de la enfermedad actual

Antecedentes personales
Enfermedades de la infancia Varicela
Inmunizaciones Completa
Alergias No
Accidentes y lesiones Cuadro de varicela a los 5 años
Hospitalizaciones anteriores y motivo Disnea, Operación de CA de próstata.
Medicación actualFurosemida, cefotaxin, fentioxifilnalamp, omeprazol.
Antecedentes familiares de enfermedad CA de próstata (paterno)

NECESIDADES
1º RESPIRAR NORMALMENTE
Frecuencia 95 x’ Amplitud respiratoria: Profundidad _____ Superficial _______ Disnea __X___ Ruidos respiratorios X Tiraje intercostal__________________
Hiperventilación_____________02_________Cianosis X llenado capilar_______________Tos: Tipo________ Frecuencia de los accesos __________ Secreciones________________
Expectoración _____ Características ___________________Sensación de ahogo X
Sofoco________________ Fractura de costillas ________Tabaquismo______
Cigarros/día______________________ Dejo de fumar desde___________________
Otras drogas: Tipo ________Cantidad______ DatosSubjetivos______________________________
Otros______________________________________________

2º BEBER Y COMER ADECUADAMENTE
Buen apetito ______Rechazo de alimentos _______Necesidad de estímulo para comer X
Dificultad para: Masticar ____Para deglutir ____Líquidos ____Sólidos ____Déficit para comer _X_
Nauseas____ vómito______ dieta especial X__educación nutricional previa______________
Dieta habitual:almuerzo Fruta blanda, en papilla.
Comida Verdura en papilla.
cena________________________________________________________

_____________________ cantidad de agua que ingiere al día 1 litro
Peso actual 60 Kgs. Ganancia o pérdida en los últimos 6 meses 5Kgs perdidos Talla 167
Bebidas alcohólicas____ Frecuencia____ Tipo ________Café _______No. De tazas al día_______
Características de lapiel: Fría ________Húmeda __________Seca_____ Caliente X
Turgencia: Flexible _______Firme_______ Frágil ____Deshidratada_________ Edema X_
Color: Rosado________ Palidez __X__ Ictericia________ Hematomas_______
Membranas mucosas: secas______ hidratadas__X_ Características de uñas Cianóticas y cabello dentadura completa______ caries ________ estado de encías mal
Integridad de la piel:Heridas_______Drenes_______Apósito______ Excoriaciones__x____
Problemas cutáneos_________________Vías intravenosas___________________________
Datos subjetivos_________________________________________Otros____

_________________

3º ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
Eliminación intestinal: Frecuencia/día 1 Características__blandas___Diarrea________
Hemorroides_____________Fisuras____Dolor anal___Características_____
Sangre en Heces___Prurito anal______ gases________ Distensión abdominal__________
Tendencia a las fecalomas_____ Incontinencia__________
Ostomía: _______Autónomo para su cuidado____________
Ruidos Intestinales___________Características__________Datos subjetivos___________________
Otros_______________________________________________________

_______________Eliminación urinaria: Frecuencia/día 2 veces al día Disuria_X__Hematuria_____ Polaquiuria_______
Nicturia______Color de la orina______Olor______Retención urinaria_____ Incontinencia de esfuerzo________Independencia para orinar___________ urgencia __________________________
Cateterismo vesical__X___día_____Permanente___X___Situacional_____
Monitorización de egreso__________Uso de pañal...
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