proceso

Universidad católica de el salvador
Facultad ciencias y humanidades

FORMULARIO DE LOS DATOS BASICOS DE ENFERMERIA

NOMBRE DEL RESPONSABLE: Angélica Astrid Trujillo Portillo FECHA: 7 mayo de 2012



NOMBRE DEL PACIENTE: O. N. Z
SEXO  M X F
EDAD
70 años


FECHA DE NACIMIENTO
6 – diciembre - 1940


ESTADO CIVIL: Casada

RELIGION: cristiana evangélica

CONDICION ECONOMICA

ALTA  MEDIANA 
BAJA x



OCUPACIÓN: Ama de casa

ESCOLARIDAD: “ nopuedo leer ni escribir”
LEER  ESCRIBIR 

FUENTE DE INGRESO:
“ todos mis hijos me ayudan”



DIRECCION DEL DOMICILIO: “vivo donde mi hija” Cantón primavera # 2

TELEFONO: “ no me lo puedo”



FECHA DE INGRESO: 4 – mayo - 2012

SEGURO SI  NO x


DIAGNOSTICO MEDICO: Sospecha de fibrosis pulmonar

ANTECEDENTES MEDICOS (MEDICO, QUIRURGICO,TRAMATOLOGICO):
“Este problema me empezó hace mucho como de 54 o 56 años señorita yo creo que el ayudarle a mi hija a echar tortillas me afecto por que grandes fiebres me daban”


ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS
“ no tomo nada señorita”

ANTECEDENTES FAMILIARES:
“ hay viera señorita que mi hijo de dos meses se me murió de ojo me dijeron, mi otro hijo de 4 años de una enfermedad que no me dijerony mi niña de dos años de una fiebre ya de ahí toda mi familia ha sido sana ”


PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA:
“viera señorita me dan unas fiebre y una tos y ya no aguanto el cansancio”









HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD:
“yo hace tiempo que padecía mucho de la tos pero me comenzaron a dar unas grandes fiebres entonces fui a consultar a una clínica de ancianos allá porcomecallo y las medicinas que me dejaban no me hacían nada y el viernes 4 vine a pasar consulta a emergencias por que ya no aguantaba la fiebre y me sentía cansada y con tos entonces fue que me ingresaron, paciente femenina con antecedentes de HTA manejada con medicamento que no recuerda la cual no suspendió y con antecedente de 6 meses de presentar proceso tusígeno productivo color amarillo lo cualse ha acompañado de proceso febril de fuerte intensidad no cuantificado con escalosfrios y diaforesis los cuales se presentan a predominio notorio y perdida de peso no cuantificado. Malestar general, diaporexia.”



RESULTADO DE LOS PROCEDIIMIENTOS MEDICOS (EXÁMENES ESPECIALES, EXÁMENES DE LABORATORIOS etc.)

Hemograma: en conclusión hay leucocitosis, trombocitosis y anemia hypochromic.TRATAMIENTO MEDICO

Dieta corriente sin sal extra
Cefriaxona 7 gr ev c/d
Claritromicina 500gr vo c/12 h
Enalapril ½ tab vo c/12 h
Neb 1 cc tropium + 3 cc ssn c/4 h





HABITO DEL GUSTO

F UMAR  NADA x ( Cantidad , frecuencia )

ALCOHOL  NADA x ( Cantidad , frecuencia )
HIGIENE:
BAÑO (ACTUAL 1 veces / día o semana) (ULTIMA FECHA) 7-5-12(HABITUAL veces / día o semana) todos los días
LAVADO DE CABELLO ( ACTUAL 1 días veces / día o semana) ( ULTIMA FECHA ) 7-5-12 (HABITUAL veces día o semana )

LAVADO DE DIENTES ( ACTUAL 3 veces / día) 7-5-12 ( ULTIMA FECHA ) 7-5-12



TAMAÑO Y ESTRUCTURA DEL HOGAR / SERVICIO BÁSICOS:
“son dos dormitorios, sala, cocina, comedor y sanitario”




CONDICION DEL TRABAJO DOMESTICO(QUIEN HACE etc.)
“ mi hija tiene una tortillería y una pequeña tienda y por ahí me dio le ayudo”




AMBIENTE ALREDEDOR DE LA VIVIENDA

“ esta bien peligroso bástate gente se ha ido”







SUBJETIVO OBJETIVO

PREFERENCIA E INTOLERANCIA A ALIMENTOS...