Profesora
En esta investigación sobre el tema de la comparación del récord médico manual y el récord médico electrónico escogí dos compañías que conseguí por medio del internet que son las siguientes: Expertis e Innova Telemedik, donde presentaré los cambios o hallazgos encontrados. También presentaré las ventajas y desventajas del récord médico manual versus el récord médico electrónicoy lo que pude concluir sobre esta investigación.
Récord Médico Manual VS Récord Médico Electrónico
CONTENIDO
A. Breve explicación sobre el Récord Médico Manual y Electrónico
El Récord Médico Electrónico y el Récord Médico Manual tratan de un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud, es decir, el médico y elpaciente donde se obtiene la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.
El récord médico o la historia clínica de un paciente es un documento válido donde desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. El récord médico se origina desde la primera visita de un paciente a la oficina del médico, hospital o en uncentro de atención primaria. Para lograr tener un registro completo de la atención prestada al paciente se debe complementar con los siguientes datos del mismo, como:
* Nombre y apellidos
* Edad y fecha de nacimiento
* Lugar donde vive
* Lugar donde trabaja
* Enfermedad que padeció y si tiene alguna
* Operaciones
* Grupo sanguíneo y factor RH
* Información delhistorial clínico de sus padres
* Hermanos y otros
* En caso de la mujer, menstruación, hijos y abortos
* Historial clínico del pulso, temperatura, detalles de los síntomas que lo llevan a la consulta, estudios, diagnósticos por imagen, pruebas de laboratorios, evolución natural de la enfermedad.
Luego el doctor a base de los documentos que él elaboró para fundamentar un diagnóstico prescribeel tratamiento y, finalmente, deja constancia del curso de la enfermedad. Después el doctor determina un tratamiento recetando medicamento. Cuando el paciente tiene una nueva consulta se agregan los resultados de estudios, los cambios de diagnósticos y de medicamentos si fuera el caso.
El récord médico en la actualidad se hace de dos formas:
1. En papel: Que consta de una serie llena deformularios que se ordenan en una carpeta o sobres que puede ser individual o familiar.
2. Electrónico: La información del paciente es almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.
Una vez la documentación está debidamente organizada y encarpetada pasa al lugar donde se archiva ya sea en un centro salud, oficina médica y hospital. Los tres tipos deprocedimientos para archivar que se conocen hasta ahora son:
1. Correlativo: Por números empezando desde el uno
2. Por dígito terminal: (se puede utilizar la fecha de nacimiento del paciente)
3. Valor posicional dinámico asistido por computadora
Los procedimientos de archivado como correlativo y por dígito terminal se diseñaron en la era de la pre-computadora. Una de las desventajas es queocupan mucho espacio y causan mucho trabajo para su archivado. Su ubicación es un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar, es decir, ubicación unívoca. En los hospitales se ha utilizado el sistema de Valor Posicional Dinámico hace más de una década.
En el récord médico electrónico hay problemas de almacenamiento, de protección, confidencialidad y seguridad de los datos clínicos. Lainformación adquirida y ordenada en el historial clínico es un registro de datos imprescindibles para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos, como por ejemplo:
* Clínica
* Docencia
* Investigación
* Epidemiología
* Mejora continua de calidad
* Gestión y administración
Actualmente el récord médico electrónico se conoce también como EHR (Electronic...
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