Propuesta De Entrevista

Centro de Atención Psicopedagógica
Formato de entrevista.
Fecha:______________________
Nombre del paciente:__________________________________________________
Fecha de nacimiento:______________________ Edad actual:________________
Nombre de la madre:_________________________________________________
Edad:____________________ Educación:________________________________Ocupación:_____________________________________________________________
Teléfono del empleo:____________________ Celular:_________________________
Nombre del Padre:____________________________________________________
Edad:____________________ Educación:________________________________
Ocupación:_____________________________________________________________
Teléfono del empleo:____________________Celular:_________________________
Dirección del hogar:___________________________________________________
____________________________________Teléfono:____________________________
Número de personas que viven en la casa:_______________________________
Nombre y parentesco con el paciente de cada una deellas:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes del desarrollo:
Edad de la madre cuando nació el paciente:______________
Edad del padre cuando nació el paciente:_______________
Duración del embarazo en semanas: __________________
En caso de queel bebé haya sido prematuro, mencionar el motivo:__________________________________________________________________
Parto o cesárea:
Si fue cesárea mencionar el motivo:______________________________________
¿Se presentó alguna dificultad a la hora del parto o nacimiento? Explicarcuál______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Peso y talla del bebé al nacer_________________________
Calificación APGAR:______________________________
¿Existió alguna complicación durante el embarazo? ¿Cuál?_________________________________________________________________
Consumió alguna de estas sustancias durante el embarazo: drogas, tabaco, medicamentos de prescripción médica, ¿Cuál?___________________________________________________________________________________________
¿Cómo se sintieron durante el embarazo?________________________________
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¿Tuvieron algún problema de emocional durante el embarazo?___________________________________________________________________________________________________________________________________
Al momento del nacimiento del bebé, describe cómo fue su encuentro con él_______________________________________________________________
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¿Cómo fueron los primeros días después del nacimiento delbebé?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Tu bebé fue amamantado? ¿Por cuánto tiempo? (en caso de que la respuesta sea negativa, preguntar el motivo y explicar que se hizo para sustituir la leche materna)_______________________________________________
¿A qué edad levantó su cabecita?__________
¿A qué edad comenzó a gatear?___________
¿Aqué edad comenzó a caminar?__________
¿A qué edad dejo de usar la mamila y el chupón?
¿A qué dad dijo sus primeras palabras?_________
¿A qué edad logró el control de esfínteres? Describe como fue este proceso______________________________________________________________________________________________________________________________________
De tus visitas mensuales al pediatra durante el...