Proyecto cientifico

Historia Clínica Odontológica

Fecha: ___/___/___ Nombre y Apellido: ____________________________ Edad:_____ Sexo: M F
C.I: ____________Dirección:___________________________________________________________
_____________________ Lugar de nacimiento: _______________ Fecha de nacimiento:___/____/___
Teléfono Hab: _________________ Cel: ________________
Motiva deconsulta:___________________________________________________________________
Dolor:_______________Control:_______________ Sangramiento en las encías: __________Restauraciónprotésica:___________________ Otro, indique cual:_________________________________________
Enfermedad actual: _____________________________________________________________________HISTORIA MÉDICO DENTAL

Salud General Buena__ Regular__Mala__ Salud Mental Buena__ Regular__ Mala__

Si No -Deglución atípica Si No
¿Está usted bajo tratamiento médico? -Interposición lingual o labial
¿Toma actualmente algún medicamento?-Problemas de fonación
¿Le han practicado alguna intervención quirúrgica? Sufre o ha sufrido de
¿Ha recibido alguna transfusión sanguínea? -Reumatismo
¿Ha consumido o consume drogas?-Epilepsia
Ha presentado reacción alérgica a: -Artritis
-Penicilina -Diabetes
-Anestesia -Enfermedades veneras
-Aspirina, yodo -Problemas del corazón
-Merthiolate, otros:-Hepatitis
-Alimentos -Fiebre reumática
Tensión Arterial alta -Asma
Tensión Arterial baja -Diabetes
¿Sangra excesivamente al cortarse? -Ulcera gástrica
¿Padece o padecía algúnproblema sanguíneo? -Tiroides
-Anemia, leucemia, hemofilia, déficit Vit.K -Depresión
¿Es usted V.I.H+? -Osteoporosis
¿Toma algún medicamento retroviral? -Sinusitis
¿Está usted...