Psicologia

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HISTORIA CLINICA INFANTIL
Psic. Oswaldo Yépez.

No de Control: _________
Fecha: ____/____/______
Datos Filiatorios del Niño, Niña o Adolescente.Nombres:____________________________________________________________

_______
Apellidos: ____________________________________________________________

______
Edad: _______ Años y _______ Meses                           
Cedula:__________________
Nombre Completo de la Madre: ____________________________________________________________

_______________
Nombre Completo del Padre:____________________________________________________________

_______________
Situación Actual de los Padres: ________________________________________________Domicilio:____________________________________________________________

____________________________________________________________

______________________
Teléfonos: ____________________ _____________________ ______________________Curso Escolar Actual:______________________      
Colegio y/o Escuela: __________________________________________________________
Nombre del Tutor/a:__________________________________________________________
Histograma: (Composición Familiar: Componentes, Parentesco, Edades)

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA.
(Motivo Aparente de Consulta) Descripción delproblema por los adultos consultantes:
____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

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____
Motivo Real de Consulta...
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