Psicologia

CUESTIONARIO PARA ELECCION DE PROCEDIMIENTO BARIATRICO






DATOS PERSONALES
• Nombre:       Fecha de llenado:      
• Edad:    años
• Sexo:
• Estado familiar:
• Dirección:      País:      
• Teléfono Casa:       Tel. Celular:       Tel. Oficina:      
• Correo electrónico      
• ¿Como se enteró de OBESITY EL SALVADOR?      
• Ocupación:      
• Tipo de Hobby:      • Hijos: Sí. No. Cuantos  
• Estatura:       cm.
• Peso actual:     Kg o      lb. IMC      peso ideal:      %grasa:     
HISTORIAL DEL PESO
• Peso hace 3 meses:      
• Peso hace 1 año:      Peso hace 5 años:       Peso hace 10 años:      
• Peso máximo en últimos 5 años       peso mínimo en ultimo 5 años      
• Ha intentado bajar de peso: Sí. No
o Que ha hecho:      Resultados:      
o Ha reganado el peso perdido: Sí. No Explique:      
o Ha recibido apoyo por nutricionista u otro profesional de salud: Sí. No Explique:      
ANTECEDENTES FAMILIARES• Familiares obesos: Sí. No
• Familiares con diabetes: Sí. No. No sabe Explique      
• Familiares con hipertensión arterial: Sí. No. No sabe Explique      
• Familiares con colesterol otriglicéridos elevados: Sí. No. No sabe Explique      
• Muertes en familiares por infarto cardiaco o derrame cerebral: Sí. No Explique      
ANTECEDENTES PERSONALES
• Presencia de otrasenfermedades en usted, si la respuesta es positiva describa el tratamiento que recibe, el decirnos el nombre y cantidad de medicamento ayudara mucho a la decisión mejor acertada de nuestros médicos.
oDiabetes: Sí. No. No sabe Explique medicamentos:     
o Hipertensión arterial: Sí. No. No sabe Explique medicamentos      
o Grasas o colesterol elevado: Sí. No. No sabe Explique      o Problemas articulares: Sí. No. No sabe Explique      
o Ronca Mucho: Sí. No. No sabe Explique      
o Se duerme con facilidad en una sala de espera o viendo TV: Sí....