Psicologo

TASAS
ADMINISTRATIVAS

CENTRO GESTOR

SUBSECRETARÍA DE
JUSTICIA

Ejercicio.............

Identificación (1)

Nº de Justificante

2. PRIMER APELLIDO DEL SOLICITANTE

3. SEGUNDO APELLIDO

6. NÚMERO

5. DOMICILIO: NOMBRE CALLE/PLAZA/AVENIDA

11. DOMICILIO: MUNICIPIO

7. ESCALERA

12. DOMICILIO: PROVINCIA

4. NOMBRE

8. PISO

9. PUERTA

10. TELEFONO

14. CODIGOPOSTAL

13. DOMICILIO: PAÍS

16.CODIGO DE LA OFICINA NOTARIAL (código a efectos catastrales)
(a cumplimentar exclusivamente por los notarios en los certificados solicitados)
por éstos)

CERTIFICADO/S QUE SE SOLICITAN (márquese con una X)
18. Últimas voluntades
19. Contrato de seguros de cobertura de
(Cumplimentar los datos del Apartado A)
(Cumplimentar los datos del apartado B)fallecimiento (Cumplimentar los datos del apartado B)
20. Marquese con X si desea recibir el certificado por correo
17. Antecedentes Penales

A. DATOS DE LA PERSONA CUYO CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES SE SOLICITA
21. DNI/NIE

22. PRIMER APELLIDO

23. SEGUNDO APELLIDO

24. NOMBRE

25. FECHA DE NACIMIENTO

26. POBLACION DE NACIMIENTO

27. PROVINCIA DE NACIMIENTO

28. PAÍS DE ORIGEN29. PAIS DE NACIONALIDAD

30.NOMBRE DEL PADRE

31. NOMBRE DE LA MADRE

B. DATOS DE LA PERSONA FALLECIDA (CAUSANTE O ASEGURADO) SOBRE EL QUE SE SOLICITAN LOS CERTIFICADOS DE ÚLTIMAS
VOLUNTADES O DE CONTRATOS DE SEGUROS DE COBERTURA POR FALLECIMIENTO
32.DNI/ NIE

36. FECHA DE DEFUNCION

33. PRIMER APELLIDO DE LA PERSONA FALLECIDA

37. POBLACION DE DEFUNCIÓN

34. SEGUNDO APELLIDO35. NOMBRE

38. FECHA DE NACIMIENTO

39. POBLACIÓN DE NACIMIENTO

40. SOLO PARA EL CERTIFICADO DE ÚLTIMAS VOLUNTADES : SI CONOCE LOS SIGUIENTES DATOS DEL TESTAMENTO Y/O DEL CÓNYUGE, CONSIGNELOS
FECHA TESTAMENTO

NOTARIO

LUGAR DE OTORGAMIENTO

APELLIDOS Y NOMBRE DEL CONYUGE

C. SI EL CERTIFICADO HA DE TENER EFECTOS EN EL EXTRANJERO
FINALIDAD

PAÍS

AUTORIDAD

Ingresoefectuado a favor del Tesoro Público, cuenta restringida de la A.E.A.T.
para la recaudación de TASAS

.........................., a .......... de .............................. de 20........
Firma:

INGRESO (4)

€
€
€
€

790

6

790006 8636810
1. N.I.F.

15. CORREO ELECTRÓNICO

Autoliquidación (2)

€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€

00

Espacio reservado para la etiquetaidentificativa del sujeto pasivo
Si no dispone de etiquetas, consigne los datos que se solicitan en las líneas inferiores

DECLARANTE (3)

€
€
€
€
€
€
€

CÓDIGO
Devengo

MINISTERIO DE
JUSTICIA

Modelo

IMPORTE euros:

l

Forma de pago: en efectivo

E.C. adeudo en cuenta

Código cuenta cliente (CCC)
Entidad

Oficina

DC

Número de cuenta

VALIDACIÓN POR LAENTIDAD COLABORADORA: este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada

NOTA: ANTES DE CUMPLIMENTAR LOS DATOS, LEA LAS INSTRUCCIONES AL DORSO DEL DOCUMENTO

Ejemplar para la Administración

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JUSTICIA

Ejercicio.............

Identificación (1)

Nº de Justificante

2. PRIMER APELLIDODEL SOLICITANTE

3. SEGUNDO APELLIDO

6. NÚMERO

5. DOMICILIO: NOMBRE CALLE/PLAZA/AVENIDA

11. DOMICILIO: MUNICIPIO

7. ESCALERA

12. DOMICILIO: PROVINCIA

4. NOMBRE

8. PISO

9. PUERTA

10. TELEFONO

14. CODIGO POSTAL

13. DOMICILIO: PAÍS

16.CODIGO DE LA OFICINA NOTARIAL (código a efectos catastrales)
(a cumplimentar exclusivamente por los notarios en los certificadossolicitados)
por éstos)

CERTIFICADO/S QUE SE SOLICITAN (márquese con una X)
18. Últimas voluntades
19. Contrato de seguros de cobertura de
(Cumplimentar los datos del Apartado A)
(Cumplimentar los datos del apartado B)
fallecimiento (Cumplimentar los datos del apartado B)
20. Marquese con X si desea recibir el certificado por correo
17. Antecedentes Penales

A. DATOS DE LA PERSONA...