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CASO CLINICO

ANAMNESIS
FECHA DE VALORACION: 25 de septiembre de 2005
NOMBRE: Beatriz Carmona Henao
FECHA DE NACIMIENTO: 07 de febrero de 1989
TI: 89020707784
EDAD: 16 años
SEXO: femenino
ESTADO CIVIL: soltera
NACIONALIDAD: colombiana
RELIGION: católica
GRUPO SANGUINEO: O+
DIRECCION: calle 15 Nº13-04 Pereira
TELEFONO: 3345678
ESCOLARIDAD: sexto de bachillerato
PROFESION: NingunaOCUPACION: estudiante

MOTIVO DE CONSULTA: “tengo mucho malestar”

ENFERMEDAD ACTUAL. Paciente que acude por primera vez al hospital, refiere no haber asistido a control prenatal en ninguna otra institución y no tener una buena alimentación debido a su estado económico.

DX: Paciente con retraso de crecimiento intrauterino
ANTECEDENTES:
Patológicos: no refiere
Hospitalizacionesprevias: no refiere
Quirúrgicos: no refiere
Alergias: no refiere
Transfuncionales: no refiere
Traumáticos: no refiere
Farmacológicos: no refiere
Toxicológico: no refiere
GINECOLÓGICOS: G1 P1 C1 A0
Menarquía: 11 años
Telarquia: 13 años
Pubarquia: 12 años
Inicio de vida sexual: 15 años
FUM: 13 de enero de 2005
Edad gestacional: 36 semanas
FPP: 23 de octubre de 2005

FAMILIARES:Mortalidad: muerte de abuela por cáncer
Morbilidad: no refiere

HISTORIA SOCIO-ECONOMICA
Actualmente vive con la suegra en una casa rentada, en un cuarto redondo, de construcción provisional, con poca ventilación, cuenta con servicios intradomiciliarios con agua y energía, cuentan con una letrina afuera del cuarto.
SIGNOS VITALES
TA: 100/60 Hmmg
F.C: 88 por minuto
F.R: 20 por minutoT: 36º
PESO: 56 kg
TALLA: 1.55

NOTA DE INGRESO
Ingresa pacientes primigestante, de 16 años con una edad gestación de 32 semanas por amenorrea confiable, paciente que refiere malestar general, pero la cual no asistió a controles prenatales, fue valorada por el doctor velez, el cual ordeno cuadro hemático, glucosa, parcial de orina, y ecografía

EXAMEN FISICO
Paciente consiente,orientado en sus tres esferas, con un Glasgow de 15/15 dado por:
apertura ocular 4/4
Respuesta verbal 5/5
Respuesta motora 6/6
Memoria remota, inmediata y reciente presentes, facies compuestas y lenguaje claro sin dificultad para comprender lo que se le dice. Cálculo y juicio conservados.
Cabeza normocefalica, redonda, centrada no dolorosa a la palpación, cuero cabelludo sin heridas, no pediculosis,no presencia de alopecia, cabello graso con buena implantación.
Piel pálida con aspecto suave, elástica y humectada con presencia de maculas, no cloasma, no lesiones secundarias ni terciarias. Cejas y pestañas abundante, con buena implantación. Los parpados se cierran y se abren no presentan caída ni retraso. Agujero lagrimal superior e inferior de ambos ojos permeable sin ningún tipo deobstrucción, gandulas lagrimales no palpables, Conjuntiva palpebrales y bulbares pálidas sin lesiones. Esclerótica con presencia de terigio en ambos ojos con prevalencia en ojo derecho. Cornea sin presencia de arco senil. Iris de color café (homocromía). Pupilas redondas de 3 mm simétricas normo reactivas a la luz, reflejo directo, consensual y de acomodación conservados. Movimientos ocularespresentes, tiene un campo visual de 180° y reconoce colores. Se observa red de vasos sanguíneos. Reflejo corneano presente.
Pabellones auriculares bien implantados, simétricos, no doloroso a la palpación. Oído externo sin vellosidades, presencia de cerumen, no inflamación, se observa claramente el tímpano en ambos oídos, de color perlado con una superficie lisa.
Prueba de cuchicheo (+)
Riner (+)Weber (+)
Nariz simétrica, centrada. Fosas nasales permeables con presencia de vellosidades, Tabique con una ligera desviación. No presenta aleteo nasal. Senos para nasales sin dolor a la palpación en región frontal y maxilar con trasiluminación presente en ambas regiones.
Labios rosados. mucosa oral seca, presencia de gingivitis,. Pared bucal conservada sin inflamación, paladar duro y blando sin...
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