Registro

N° DE REGRISTRO :
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL :
1 RAZON SOCIAL O
DENOMINACION SOCIAL

2 RUC

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
3

DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO,DEPARTAMENTO,
PROVINCIA)

4

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONOMICA

5

N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

9

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONOMICA

10

N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

Completar sólosi contrata servicios de intermediación o tercerización :
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS :
6 RAZON SOCIAL O
DENOMINACION SOCIAL

7 RUC8

DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO, DEPARTAMENTO,
PROVINCIA)

DATOS DEL TRABAJADOR (A):
Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es) :
11
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR :14 AREA

15

PUESTO DE
TRABAJO

16 ANTIGÜEDAD EN EL
EMPLEO

17 SEXO
F/M

12
18 TURNO 19 TIPO DE
D/T/N
CONTRATO

23 INCIDENTE PELIGROSO
N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOSMES

AÑO

HORA

21

EDAD

N° HORAS TRABAJADAS EN LA
JORNADA LABORAL
(antes del suceso)

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS
( DE SER EL CASO )

N° POBLADORESPOTENCIALMENTE AFECTADADOS

DIA

20
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO

13

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
24INCIDENTE

22

25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE
PELIGROSO O INCIDENTE

N° DNI/CE

26
DIA

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION
MES

27

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHOAÑO

28
DISCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Describe solo los hechos, no escriba información subjetivas que no pueda ser comprobada.
Adjuntar :
- Declaración del afectado, de ser elcaso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayudan a la investigación de ser el caso.

29 DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL...