Registros de enfermeria

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REGISTROS DE ENFERMERIA

Registro de Enfermería: Entiéndase por registro de enfermería los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica en los cuales se registran cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el personal de enfermería brinda, alos sujetos de cuidado:, a la persona, a la familia y la comunidad.

Notas de Enfermería: Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización.

Las notas de enfermería deben ajustarse a losprincipios éticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.

Las notas de enfermería encierran los mismos elementos de la Historia Clínica y se deberá diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:

-Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de información que sedeba mantener acerca de los cuidados de enfermería que se brindan a los sujetos de cuidado, según los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades competentes3

-Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento.

-Describir en forma clara,legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco.

-Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.

- Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado

-Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos oirrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero.

-Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre la anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no válida" y firmar a continuación.

-Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y pueden ser calificados como una prueba de negligencia conscientedesde el punto de vista legal.

- En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripción médica verbal se debe hacer una transcripción detallada de la misma, inmediatamente, especificando: la fecha, hora y nombre del médico, medio de comunicación y la prescripción. No olvidar hacerla registrar por el médico.

- Las notas de enfermería deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de lahistoria clínica, la privacidad e intimidad del paciente.

-Las notas de enfermería deben fomentar el colegaje y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermería que se proporciona al sujeto de cuidado.

RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como ya se dijo, desde la dimensiónlegal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las enfermeras diligencien no solamente las notas de enfermería de aquellos pacientes que consideren críticos sino, también los otros registros de enfermería como el registro del control delíquidos, de medicamentos, de signos vitales, etc., teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermería, ya que la constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos, éticos, técnicos y científicos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que no se realizó en términos jurídicos....
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