Reprote de incidente bilingue

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Holy Family Catholic Church
Iglesia Católica de la Sagrada Familia
Accident / Injury Report Form
Reporte de Incidente/ Accidente

Name:____________________________________________________________

____________________
Nombre
Date of This Report: __________________________ Date of Accident: ____________________________
Fecha de este reporte Fecha del Incidente
Time of Accident:_______________ a.m. / p.m. Place of Accident: Parking lot □Classroom □Church □
Hora del incidente Lugar: Parqueo □ Clase □ Iglesia□
NATURE OF INJURY
TIPO DE LESIÓN
Appetite □ Ear ache □ Pain□
Apetito Dolor de oído Dolor
Bite □ Fall □ Rash □
Mordida Caída Sarpullido
Break □ Fatigue □ Runny nose□
Quebradura Fátiga Goteo nasalBruise □ Fever □ Scrape □
Morete Fiebre Raspón
Bump □ Headache□ Scratch □
Golpe Dolor de cabeza Arañazo
Burn □ Irritable □ Sore Throat □
Quemadura Irritado Dolor de garganta
Cough □ Loosetooth□ Sting □
Tos Diente suelto Picadura
Cut □ Lost tooth□ Stomach Ache □
Cortadura Se cayó diente Dolor de estómago
Diarrhea □ Nose Bleed□ Vomiting □
Diarrea Sangre por la nariz VómitoAFFECTED AREA
ÁREA AFECTADA
Abdomen □ Ankle ( ____R / ____L )
Abdomén Tobillo (Derecho/ izquierdo)
Back □ Arm ( ____R / ____L )
Espalda Brazo
Chest □ Ear ( ____R / ____L )
Pecho Oído
Face□ Elbow ( ____R / ____L )
Cara Codo
Finger □ Eye ( ____R / ____L )
Dedo Ojo
Head □ Foot ( ____R / ____L )
Cabeza Pie
Mouth □ Hand ( ____R / ____L )
Boca Mano
Nose □ Knee ( ____R/ ____L )
Nariz Rodilla
Scalp □ Leg ( ____R / ____L )
Cabellera Pierna
Tooth □ Wrist ( ____R / ____L )
Diente Muñeca
Other ( specify )
Otro (Específique)_____________________________________

DESCRIPTION OF ACCIDENT

DESCRIPTION OF ACCIDENT
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

How did accident happen? What was the person doing? Additional space available on back
¿Cómo ocurrió...
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