Resumen Clinico

RESUMEN CLINICO
PACIENTE JG SEXO MASCULINO EDAD 39 AÑOS. SERVICIO DE URGENCIAS. Expediente 72 15
Fecha de ingreso 22 02 12 Fecha de egreso29 02 12

Nota inicial de urgencias. Ingresa paciente del sexo masculino traído por paramédicos, con el antecedente de sufrir caída de 1.5 metros en estado de intoxicación etílica. Niega pérdidadel estado de alerta. Niega convulsiones. Neurológicamente no valorable.
E.F. se encuentra paciente consciente, orientado con adecuada coloración de tegumentos, con exostosis en región parietalizquierda y hematoma subgaleal. Pupilas isocóricas normorrefléxicas. Tabique nasal desviado a la izquierda, epistaxis no activa bilateral. Tórax sin compromiso. Abdomen plano no doloroso. Dx. Fracturanasal. TCE moderado. Intoxicación etílica.
23 02 12 11:00 horas. T.A 100/60 FC 80 FR 20. Se refiere asintomático. Se encuentra consciente, desorientado, somnoliento, con buena coloración de tegumentos.Bien hidratado. Pupilas isocóricas, normorrefléxicas. Cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen blando sin datos de irritación peritoneal. Paciente estable. Pronóstico bueno. Se espera valoraciónresultado de TAC de cráneo, para determinar lesión estructural por daño etílico y evolución neurológica. A las 22:00 hrs se agrega diagnóstico de fractura de piso medio, edema cerebral, neumoencéfalo yfractura de huesos propios de la nariz. Continúa desorientado. Babinsky negativo sin datos de focalización. Equimosis bipalpebral del lado derecho. Tórax sin compromiso. Abdomen blando depresible sin datosde irritación peritoneal. Extremidades normales. Se solicita valoración por neurocirugía. Se indica tratamiento con antiinflamatorios y antimicrobianos por exposición de LCR.
24 02 12. Continúa sindatos de focalización, orientado en las tres esferas. Pupilas normorrefléxicas, cardiopulmonar sin alteraciones aparentes. Abdomen blando depresible sin datos de irritación peritoneal. Pronóstico...