INFORMACION GENERAL:
NOMBRE: Ana Sofía | EDAD: 20 años | SEXO: Femenino |
PROCEDENCIA: Natural y procedente de Medellín | PROFESION: Estudiante | G: 0 P: 0 A: 0 |
MOTIVO DE CONSULTA: “Se desmayó y no ha recuperado el conocimiento”, se menciona cefalea, rinorrea y fiebre.
ANTECEDENTES:
* PATOLOGICOS: Ninguno.
* QUIRURGICOS: Ninguno.
* MEDICAMENTOSOS: Ninguno.
* ALERGICOS: Ninguno.
* PROBLEMAS CRONICOS: Ninguno.
* HABITOS: Ninguno.
* ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre Hipotiroidea, padre hipertenso, hermana con insuficiencia renal crónica.
* GINECOOBSTETRICOS: Menarca: 12 años. Ciclos menstruales 28/3.
EXAMEN FISICO:
INFORMACION GENERAL: Somnolencia, piel fría, aliento cetónico, conjuntivas pálidas y mucosas secas. Poliuria, polidipsia y polifagia. Vomito y dolor abdominal. | CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. | PULMONES: Respiración normal. Predominio abdominal. |
PESO: 43Kg ( Habitual 47Kg)TALLA: 1.65mIMC: 15.8PULSO: 125 ppm |TORAX: Abdomen distendido, doloroso a la palpación. | NEUROLOGICO: Somnolienta, sin daño en ningún par craneal |
FC: 125 lpm | T°: 39.9°C | FR: 30 rpm |
EXAMENES DE LABORATORIO:
Gases arteriales Resultados Referencia
PH 7.2 7.35-7.45
PCO2 26 mmgh 35-45
PO2 90 mmgh 75-105
HCO3 12 mmol/l 22-28

Ionograma: en mEq/L
Potasio: 5.5, Sodio: 149; Magnesio: 2.1, Cloro: 110

Glucosa sanguínea: 362 mg/dl

Pruebas de función renal:
Creatinina: 2.2 mg/dl, Nitrógeno uréico: 25 mg/dl

Citoquímico de orina
Caracteristica Resultado Referencia
Color incoloro amarillo
Aspecto químico transparente claro
Glucosa ++++ negativo
Proteínas negativo negativo
Bilirrubina negativo negativo
Urobilinogeno normal normal
Ph 4.0 5 - 6
Densidad 1025 1015-1025
Sangre negativo negativo
Cuerpos cetónicos ++ | negativo
Nitritos negativo negativo

Sedimento urinario
Leucocitos 2 xCAP 0-5
Celulas [continua]

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(2010, 10). Resumen de historia clinica. BuenasTareas.com. Recuperado 10, 2010, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Resumen-De-Historia-Clinica/911898.html

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